Данные о пациенте, при оказании помощи которому произошла авария. Форма № 2
Приложение N 2 к Методическим рекомендациям "Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников в учреждениях здравоохранения Московской области"
Форма N 2
Данные о пациенте, при оказании помощи которому произошла авария: Ф.И.О. ____________________________________________________________________ дата рождения ___/___/____/ адрес _____________________________________________________________________ телефон __________________________________
ВИЧ-статус:
1. Диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден:
- дата подтверждения;
- стадия ВИЧ-инфекции;
- находится ли пациент на противоретровирусной терапии;
- уровень РНК в плазме;
- количество СД4, СД8 лимфоцитов, их отношение.
2. ВИЧ-статус неизвестен:
- кровь на антитела к ВИЧ взята, но результат не получен;
- кровь на антитела к ВИЧ не взята (указать причину).
3. Получен положительный результат экспресс-теста на антитела к ВИЧ.
4. Получен отрицательный результат экспресс-теста.
Вирусные гепатиты B и C:
1) кровь на наличие HBsag;
2) кровь на наличие суммарных антител к гепатиту C.
Стандартное лабораторное обследование на антитела/антиген ВИЧ медработника и пациента проводится:
- в день регистрации аварийной ситуации;
- через 3 месяца;
- 6 месяцев;
- 12 месяцев после эпизода аварийного контакта с источником заражения.
Источник - Методические рекомендации Минздрава МО от 02.07.2009
- Данные о несопровождаемом багаже, международных почтовых отправлениях в таможне. Форма № 2-ЦТУ (ежемесячная)
- Данные о недвижимых памятниках истории и культуры Московской области, включенных в государственные списки, для внесения в электронную базу данных
- Данные о нарушениях законодательства Российской Федерации об энергосбережении и о повышении энергетической эффективности, выявленных в ходе выполнения органами исполнительной власти возложенных на них государственных функций по осуществлению государственного контроля в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности. Форма № 2
- Данные о нарушениях законодательства Российской Федерации об энергосбережении и о повышении энергетической эффективности, выявленных в ходе выполнения Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору возложенных на нее государственных функций по осуществлению государственного контроля (надзора) в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности. Форма № 8
- Данные о нарушениях законодательства Российской Федерации об энергосбережении и о повышении энергетической эффективности, выявленных при осуществлении государственного контроля в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности. Форма № 3-2