Бланк заявления о включении некоммерческой организации в реестр некоммерческих организаций, выполняющих функции иностранного агента
Приложение N 1 к Порядку ведения реестра некоммерческих организаций, выполняющих функции иностранного агента
БЛАНК ЗАЯВЛЕНИЯ О ВКЛЮЧЕНИИ НЕКОММЕРЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В РЕЕСТР НЕКОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ВЫПОЛНЯЮЩИХ ФУНКЦИИ ИНОСТРАННОГО АГЕНТА
----- Страница ¦0¦1¦ --+-- В _________________________________________________________________________ (наименование органа, в который представляется заявление) Заявление о включении некоммерческой организации в реестр некоммерческих организаций, выполняющих функции иностранного агента --------------------------------------------------------------------------- ¦ 1 ¦Сведения о некоммерческой организации, выполняющей функции ¦ ¦ ¦иностранного агента ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 1.1 ¦Полное наименование ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+---------------------------------+------------------------------+ ¦ 1.2 ¦Основной государственный --------------------------- ¦ ¦ ¦регистрационный номер (ОГРН) 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 1.3 ¦Учетный номер 1 --------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 2 ¦Заявление представлено в соответствии с: ¦ ¦ ¦пунктом 5 статьи 13.1 Федерального закона --- ¦ ¦ ¦от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ ¦ ¦частью шестой статьи 21 Федерального закона --- ¦ ¦ ¦от 19.05.1995 N 82-ФЗ "Об общественных объединениях" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ ¦ ¦пунктом 7 статьи 32 Федерального закона --- ¦ ¦ ¦от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ ¦ ¦частью шестой статьи 29 Федерального закона --- ¦ ¦ ¦от 19.05.1995 N 82-ФЗ "Об общественных объединениях" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ ¦ ¦ (нужное отметить знаком "V") ¦ ---------+----------------------------------------------------------------- -------------------------------- 1 Указывается при наличии. ----- Страница ¦0¦2¦ --+-- --------------------------------------------------------------------------- ¦ 3 ¦Цели политической деятельности, осуществляемой на территории ¦ ¦ ¦Российской Федерации ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 3.1 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 3.2 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 3.3 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 3.4 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 3.5 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 3.6 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 3.7 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 3.8 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 3.9 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 3.10 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 3.11 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 3.12 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 3.13 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 3.14 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 3.15 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 3.16 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 3.17 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 3.18 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 3.19 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 3.20 ¦ ¦ ---------+----------------------------------------------------------------- ----- Страница ¦0¦3¦ --+-- --------------------------------------------------------------------------- ¦ 4 ¦Виды политической деятельности, осуществляемой на территории ¦ ¦ ¦Российской Федерации ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 4.1 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 4.2 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 4.3 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 4.4 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 4.5 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 4.6 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 4.7 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 4.8 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 4.9 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 4.10 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 4.11 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 4.12 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 4.13 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 4.14 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 4.15 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 4.16 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 4.17 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 4.18 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 4.19 ¦ ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 4.20 ¦ ¦ ---------+----------------------------------------------------------------- ----- Страница ¦0¦4¦ --+-- --------------------------------------------------------------------------- ¦ 5 ¦Сведения об иностранных источниках поступления (планируемого ¦ ¦ ¦поступления) денежных средств и иного имущества ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 5.1 ¦Иностранное государство, государственный орган иностранного ¦ ¦ ¦государства ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 5.1.1 ¦Наименование иностранного государства ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 5.1.2 ¦Наименование государственного органа иностранного ¦ ¦ ¦ ¦государства ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 5.1.3 ¦Реквизиты решения о предоставлении денежных средств и ¦ ¦ ¦ ¦иного имущества ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 5.2 ¦Международная или иностранная организация ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 5.2.1 ¦Полное наименование ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 5.2.2 ¦Наименование иностранного государства ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 5.2.3 ¦Реквизиты решения о предоставлении денежных средств и ¦ ¦ ¦ ¦иного имущества ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 5.3 ¦Иностранный гражданин ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 5.3.1 ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии) ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 5.3.2 ¦Гражданство ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 5.3.3 ¦Данные документа, удостоверяющего личность (вид ¦ ¦ ¦ ¦документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные ¦ ¦ ¦ ¦сведения) ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 5.3.4 ¦Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при ¦ ¦ ¦наличии) ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Субъект Российской Федерации ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Район ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Город ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Населенный пункт ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Улица (проспект, переулок и т.д.) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Номер дома (владение) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Корпус (строение) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Квартира ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 5.3.5 ¦Реквизиты документа - основания предоставления ¦ ¦ ¦ ¦денежных средств и иного имущества ¦ ¦ ---------+-------------------------------------------------------+--------- ----- Страница ¦0¦5¦ --+-- --------------------------------------------------------------------------- ¦ 5.4 ¦Лицо без гражданства ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 5.4.1 ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии) ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 5.4.2 ¦Данные документа, удостоверяющего личность (вид ¦ ¦ ¦ ¦документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные ¦ ¦ ¦ ¦сведения) ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 5.4.3 ¦Адрес места жительства (пребывания) в Российской ¦ ¦ ¦ ¦Федерации (при наличии) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Субъект Российской Федерации ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Район ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Город ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Населенный пункт ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Улица (проспект, переулок и т.д.) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Номер дома (владение) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Корпус (строение) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Квартира ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 5.4.4 ¦Реквизиты документа - основания предоставления денежных¦ ¦ ¦ ¦средств ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 5.5 ¦Уполномоченное лицо ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 5.5.1 ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии) ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 5.5.2 ¦Гражданство (при наличии) ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 5.5.3 ¦Данные документа, удостоверяющего личность (вид ¦ ¦ ¦ ¦документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные ¦ ¦ ¦ ¦сведения) ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 5.5.4 ¦Адрес места жительства (пребывания) в Российской ¦ ¦ ¦ ¦Федерации (при наличии) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Субъект Российской Федерации ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Район ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Город ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Населенный пункт ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Улица (проспект, переулок и т.д.) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Номер дома (владение) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Корпус (строение) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Квартира ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 5.5.5 ¦Основание полномочия ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 5.5.6 ¦Реквизиты документа - основания предоставления денежных¦ ¦ ¦ ¦средств ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 5.5.7 ¦Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦5.5.7.1 ¦Иностранное государство, государственный орган иностранного ¦ ¦ ¦государства ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Наименование иностранного государства ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Наименование государственного органа иностранного ¦ ¦ ¦ ¦государства ¦ ¦ ---------+-------------------------------------------------------+--------- ----- Страница ¦0¦6¦ --+-- --------------------------------------------------------------------------- ¦5.5.7.2 ¦Международная или иностранная организация ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Полное наименование ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Наименование иностранного государства ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦5.5.7.3 ¦Иностранный гражданин ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Гражданство ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Данные документа, удостоверяющего личность (вид ¦ ¦ ¦ ¦документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные ¦ ¦ ¦ ¦сведения) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при ¦ ¦ ¦наличии) ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Субъект Российской Федерации ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Район ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Город ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Населенный пункт ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Улица (проспект, переулок и т.д.) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Номер дома (владение) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Корпус (строение) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Квартира ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦5.5.7.4 ¦Лицо без гражданства ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Данные документа, удостоверяющего личность (вид ¦ ¦ ¦ ¦документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные ¦ ¦ ¦ ¦сведения) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при ¦ ¦ ¦наличии) ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Субъект Российской Федерации ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Район ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Город ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Населенный пункт ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Улица (проспект, переулок и т.д.) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Номер дома (владение) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Корпус (строение) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Квартира ¦ ¦ ---------+-------------------------------------------------------+--------- ----- Страница ¦0¦7¦ --+-- --------------------------------------------------------------------------- ¦ 5.6. ¦Российское юридическое лицо, получающее денежные средства и ¦ ¦ ¦иное имущество от иностранных источников ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 5.6.1 ¦Полное наименование ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 5.6.2 ¦Основной государственный --------------------------- ¦ ¦ ¦регистрационный номер (ОГРН) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 5.6.3 ¦Субъект, от которого получены денежные средства и иное ¦ ¦ ¦имущество ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦5.6.3.1 ¦Иностранное государство, государственный орган иностранного ¦ ¦ ¦государства ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Наименование иностранного государства ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Наименование государственного органа иностранного ¦ ¦ ¦ ¦государства ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦5.6.3.2 ¦Международная или иностранная организация ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Полное наименование ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Наименование иностранного государства ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦5.6.3.3 ¦Иностранный гражданин ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Гражданство ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Данные документа, удостоверяющего личность (вид ¦ ¦ ¦ ¦документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные ¦ ¦ ¦ ¦сведения) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при ¦ ¦ ¦наличии) ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Субъект Российской Федерации ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Район ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Город ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Населенный пункт ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Улица (проспект, переулок и т.д.) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Номер дома (владение) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Корпус (строение) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Квартира ¦ ¦ ---------+-------------------------------------------------------+--------- ----- Страница ¦0¦8¦ --+-- --------------------------------------------------------------------------- ¦5.6.3.4 ¦Лицо без гражданства ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Данные документа, удостоверяющего личность (вид ¦ ¦ ¦ ¦документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные ¦ ¦ ¦ ¦сведения) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при ¦ ¦ ¦наличии) ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Субъект Российской Федерации ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Район ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Город ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Населенный пункт ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Улица (проспект, переулок и т.д.) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Номер дома (владение) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Корпус (строение) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Квартира ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦5.6.3.5 ¦Уполномоченное лицо ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Гражданство (при наличии) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Данные документа, удостоверяющего личность (вид ¦ ¦ ¦ ¦документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные ¦ ¦ ¦ ¦сведения) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при ¦ ¦ ¦наличии) ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Субъект Российской Федерации ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Район ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Город ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Населенный пункт ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Улица (проспект, переулок и т.д.) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Номер дома (владение) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Корпус (строение) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Квартира ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Основание полномочия ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Субъект, в интересах которого действует уполномоченное лицо ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Иностранное государство, государственный орган иностранного ¦ ¦ ¦государства ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Наименование иностранного государства ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Наименование государственного органа иностранного ¦ ¦ ¦ ¦государства ¦ ¦ ---------+-------------------------------------------------------+--------- ----- Страница ¦0¦9¦ --+-- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦Международная или иностранная организация ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Полное наименование ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Наименование иностранного государства ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Иностранный гражданин ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Гражданство ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Данные документа, удостоверяющего личность (вид ¦ ¦ ¦ ¦документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные ¦ ¦ ¦ ¦сведения) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при ¦ ¦ ¦наличии) ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Субъект Российской Федерации ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Район ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Город ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Населенный пункт ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Улица (проспект, переулок и т.д.) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Номер дома (владение) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Корпус (строение) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Квартира ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Лицо без гражданства ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Данные документа, удостоверяющего личность (вид ¦ ¦ ¦ ¦документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные ¦ ¦ ¦ ¦сведения) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при ¦ ¦ ¦наличии) ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Субъект Российской Федерации ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Район ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Город ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Населенный пункт ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Улица (проспект, переулок и т.д.) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Номер дома (владение) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Корпус (строение) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Квартира ¦ ¦ ---------+-------------------------------------------------------+--------- ----- Страница ¦1¦0¦ --+-- --------------------------------------------------------------------------- ¦ 6 ¦Сведения о заявителе ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 6.1 ¦Лицо, выступающее заявителем при государственной --- ¦ ¦ ¦регистрации некоммерческой организации, выполняющей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦функции иностранного агента --- ¦ ¦ ¦Лицо, имеющее право действовать без доверенности --- ¦ ¦ ¦от имени некоммерческой организации, выполняющей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦функции иностранного агента --- ¦ ¦ ¦ (нужное отметить знаком "V") ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 6.2 ¦Фамилия, имя, отчество (при наличии) ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 6.3 ¦Гражданство (при наличии) ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 6.4 ¦Данные документа, удостоверяющего личность (вид ¦ ¦ ¦ ¦документа, серия, номер, кем и когда выдан, иные ¦ ¦ ¦ ¦сведения) ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 6.5 ¦Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при ¦ ¦ ¦наличии) ¦ ¦ +----------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Субъект Российской Федерации ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Район ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Город ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Населенный пункт ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Улица (проспект, переулок и т.д.) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Номер дома (владение) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Корпус (строение) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Квартира ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Контактный телефон ¦ ¦ +--------+-------------------------------------------------------+--------+ ¦ 7 ¦Мною подтверждается, что представленные сведения достоверны ¦ ¦ ¦ ------------- ¦ ¦ ¦ Заявитель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------- ¦ ¦ ¦ (подпись) ¦ +--------+----------------------------------------------------------------+ ¦ 8 ¦Заявление представлено ¦ ¦ ¦ --- ¦ ¦ ¦непосредственно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ ¦ ¦ --- ¦ ¦ ¦в виде почтового отправления с описью вложения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ ¦ ¦ --- ¦ ¦ ¦в форме электронных документов с использованием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦информационно-телекоммуникационных сетей общего --- ¦ ¦ ¦пользования, в том числе сети Интернет, включая ¦ ¦ ¦Единый портал государственных и муниципальных ¦ ¦ ¦услуг ¦ ¦ ¦ (нужное отметить знаком "V") ¦ ---------+-----------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Минюста России от 30.11.2012 № 223
