Бланк требования для выписки ядовитых лекарств в амбулаторию, лазарет медицинского пункта, подразделение медицинского учреждения

Приложение N 7 к статье 104 Инструкции, введенной в действие Приказом Министра обороны СССР 1990 г. N 450

                         БЛАНК ТРЕБОВАНИЯ
для выписки ядовитых лекарств в амбулаторию,
лазарет медицинского пункта, подразделение
медицинского учреждения
__________________________________________________________________

ТРЕБОВАНИЕ N ______
на отпуск лекарств из аптеки

Размер 120 x 290 мм

------------------------------------------------------------------
¦ Регистрационный  ¦     Код      ¦    Номер     ¦     Дата      ¦
¦      номер       ¦  документа   ¦  документа   ¦   документа   ¦
+------------------+--------------+--------------+---------------+
¦       001        ¦     003      ¦     005      ¦      032      ¦

------------------------------------------------------------------
¦   Код операции   ¦Дата операции ¦ Отправитель  ¦   Получатель  ¦
+------------------+--------------+--------------+---------------+
¦       004        ¦     034      ¦     052      ¦      053      ¦
+------------------+--------------+--------------+---------------+
¦                  ¦              ¦              ¦               ¦

------------------------------------------------------------------
¦Содержание прописи,   ¦  Код   ¦        Подлежит списанию       ¦
¦наименование и количе-¦предмета+--------------------------------+
¦ство расходных предме-¦        ¦ единица ¦код единицы¦количество¦
¦тов                   ¦        ¦измерения¦ измерения ¦          ¦
+----------------------+--------+---------+-----------+----------+
¦           1          ¦   2    ¦    3    ¦     4     ¦     5    ¦
+----------------------+--------+---------+-----------+----------+
¦                      ¦  075   ¦         ¦    076    ¦    092   ¦
+----------------------+--------+---------+-----------+----------+
¦Rp: Sol. Atropini     ¦ 01007  ¦         ¦           ¦          ¦
¦sulfatis              ¦        ¦         ¦           ¦          ¦
¦                      ¦        ¦         ¦           ¦          ¦
¦1% - 1,0              ¦        ¦         ¦           ¦          ¦
¦                      ¦        ¦         ¦           ¦          ¦
¦N 20                  ¦        ¦амп.     ¦    601    ¦     20   ¦
¦                      ¦        ¦         ¦           ¦          ¦
¦По 1 мл 2 р. в день   ¦        ¦         ¦           ¦          ¦
¦под кожу              ¦        ¦         ¦           ¦          ¦
¦                      ¦        ¦         ¦           ¦          ¦
¦Больным:              ¦        ¦         ¦           ¦          ¦
¦                      ¦        ¦         ¦           ¦          ¦
¦Алексееву Н.Н.        ¦        ¦         ¦           ¦          ¦
¦и.б. N 679            ¦        ¦         ¦           ¦          ¦
¦                      ¦        ¦         ¦           ¦          ¦
¦Петрову К.С.          ¦        ¦         ¦           ¦          ¦
¦и.б. N 1542           ¦        ¦         ¦           ¦          ¦
-----------------------+--------+---------+-----------+-----------

Начальник подразделения                  Лекарственные средства
согласно графе 5 отпустил
_______________________                 __________________________
(подпись, фамилия)                        (подпись, фамилия)

Врач __________________                 Получил __________________
(подпись, фамилия)                         (подпись, фамилия)

Отпущенные лекарства в книге учета подразделения  оприходованы
__________________________________________________________________
(подпись, фамилия)
__________________________________________________________________

Пояснения к форме требования

1. Графы 1, 2 заполняются медицинским персоналом, выписывающим ядовитые лекарственные средства.

2. Графы 3, 4, 5 заполняются провизором аптеки, отпускающим ядовитые лекарственные средства фармацевту для приготовления лекарства или старшей медицинской сестре медицинского пункта, подразделения медицинского учреждения.

3. Запись об оприходовании ядовитых лекарственных средств делается провизором (фармацевтом) аптеки при выдаче.

Источник - Приказ Минобороны СССР от 27.11.1990 № 450