Базовая (месячная) потребность в лекарственных средствах
Приложение 7 к Методическим рекомендациям Минздравсоцразвития России от _________ N ______
Согласовано: Утверждаю: Руководитель Федеральной службы Директор Федерального фонда по надзору в сфере обязательного медицинского здравоохранения и страхования социального развития ________________ Р.У. Хабриев ______________ А.М. Таранов "__" _________ 200_ г. "__" _________ 200_ г. Базовая (месячная) потребность в лекарственных средствах на ________________________ 200_ года __________________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) ------------------------------------------------------------------ ¦Код¦ Наименование лекарственных средств ¦Базовая (ежемесячная)¦ ¦ФТГ+--------------------------------------+ потребность в ЛС ¦ ¦ ¦ МНН ¦Номенклатур- ¦ Торговое ¦ сумма по МНН (руб.)/¦ ¦ ¦ ¦ный код ЛС ¦наименование¦ коэффициент ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ ЛС ¦ применяемости ТН ЛС ¦ +---+-----------+-------------+------------+---------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +---+-----------+-------------+------------+---------------------+ ¦ ¦(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦ ¦(ТН1) ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+-------------+------------+---------------------+ ¦ ¦(ТН2) ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+-------------+------------+---------------------+ ¦ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+-------------+------------+---------------------+ ¦ ¦(МНН) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Сумма) ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+-------------+------------+---------------------+ ¦ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+-------------+------------+---------------------+ ¦ ¦ИТОГО по ФТГ (Сумма) ¦ ¦ +---+--------------------------------------+---------------------+ ¦ ¦Лекарственные средства, вновь включенные в Перечень ЛС в ¦ ¦ ¦текущем периоде ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦ ¦(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа ¦ +---+------------------------------------------------------------+ ¦ ¦(ТН1) ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+-------------+-------------+--------------------+ ¦ ¦(ТН2) ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+-------------+-------------+--------------------+ ¦ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+-------------+-------------+--------------------+ ¦ ¦(МНН) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Сумма) ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+-------------+-------------+--------------------+ ¦ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+-------------+-------------+--------------------+ ¦ ¦ИТОГО по ФТГ (Сумма) ¦ ¦ +---+---------------------------------------+--------------------+ ¦ ¦Итоговая сумма базовой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦потребности ¦ ¦ ¦ ----+-------------------------+-------------+---------------------
1 Номенклатурный код ЛС Росздравнадзора.
Источник - Письмо ФФОМС от 17.07.2006 № 5149/40-1
Похожие документы
- Планируемая потребность в инфраструктуре (приложение к форме бизнес-плана, прилагаемого к заявке на заключение соглашения об осуществлении деятельности в портовой особой экономической зоне)
- Предложения по вводу объектов электросетевого хозяйства (включая технологическое присоединение) и потребность в инвестициях сетевых организаций
- Общая потребность в сети предприятий торговли и общественного питания для города в целом. Форма № 9
- Суммарная потребность в финансовых средствах (доходе) на производство электрической энергии и содержание электрической мощности
- Уточненная потребность по средствам, полученным от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности государственного бюджетного учреждения социального обслуживания Московской области
