Анкета пациента с сердечной недостаточностью
Приложение N 5
к отраслевому стандарту
"Протокол ведения больных.
Сердечная недостаточность"
N 91500.11.0002-2002
АНКЕТА ПАЦИЕНТА ФИО __________________________________________________________ ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ ___________________ КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ? Отметьте на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья. ----- ¦ +-- 10 (полное ¦ ¦ благополучие) ¦ ¦ ¦ +-- 9 ¦ +-- 8 ¦ +-- 7 ¦ +-- 6 ¦ +-- 5 ¦ +-- 4 ¦ +-- 3 ¦ +-- 2 ¦ +-- 1 ¦ +-- 0 (смерть) ¦ ¦ -----
Источник - Приказ Минздрава России от 27.05.2002 № 164
![, заглавная страница](documents/i/31967_.gif)
Похожие документы
- Анкета оценки функционального состояния организма работающих
- Анкета оценки рабочего места работающим
- Анкета оценки профессиональных и личностных качеств кандидата на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Московской области в аппарате Московской областной Думы
- Анкета оценки профессиональных и личностных качеств кандидата для замещения вакантной должности
- Анкета оценки профессиональных и личностных качеств гражданского служащего