Анкета осужденного (образец)

Приложение N 6 к Инструкции по организации исполнения наказаний и мер уголовно-правового характера без изоляции от общества

Образец

 Место для
фотографии

АНКЕТА ОСУЖДЕННОГО

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Изменял(а) ли фамилию, имя, отчество ___________________________________
(в случае изменения необходимо
___________________________________________________________________________
указать прежние данные, дату и причину изменения)
3. Паспорт ________________________________________________________________
(серия, номер)
выдан _____________________________________________________________________
(дата выдачи и наименование органа)
4. Другие документы _______________________________________________________
(заграничный паспорт, военный билет и пр.;
___________________________________________________________________________
номер, дата и место выдачи)
___________________________________________________________________________
5. Дата и место рождения "__" __________________ 19__ г. __________________
__________________________________________________________________________,
гражданство ______________________________________________________________,
образование, специальность ________________________________________________
6. Место (постоянной, временной) регистрации ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Место жительства (пребывания) __________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Контактные телефоны ____________________________________________________
(домашний, мобильный, другие)
9. Сведения о прежних судимостях __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Отношение к воинской обязанности: _____________________________________
___________________________________________________________________________
(годен ли к военной службе, когда и каким военным комиссариатом призывался,
в каком состоит на учете)
11. Место учебы ___________________________________________________________
(наименование учебного заведения)
___________________________________________________________________________
12. Место работы __________________________________________________________
(наименование и адрес организации, должность и телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Источник ежемесячного дохода __________________________________________
___________________________________________________________________________
(заработная плата, стипендия, пенсия, пособие и пр.)
14. Имеется ли задолженность по исполнительным листам _____________________
___________________________________________________________________________
(сумма, физическое лицо, орган, организация, которым выплачивается иск,
___________________________________________________________________________
их адреса)
15. Наличие водительского удостоверения ___________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, дата и место выдачи)
16. Наличие автотранспорта ________________________________________________
(модель, государственный номер)
___________________________________________________________________________
17. Сведения о состоянии здоровья _________________________________________
(инвалидность, имеющиеся заболевания,
___________________________________________________________________________
наличие алкогольной, наркотической зависимости и др.)
18. Семейное положение ____________________________________________________
(состав семьи, Ф.И.О. супруга (супруги),
___________________________________________________________________________
год рождения, место жительства)
___________________________________________________________________________
19. Дети __________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения, место жительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Родители (опекуны) ____________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения, место жительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Сведения о других  родственных и иных связях осужденного, в том числе с
соучастниками преступления ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения, место жительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Другие сведения _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Анкету составил:
___________________________   ______________   ____________________________
(должность, звание)          (подпись)         (фамилия, инициалы)

Ознакомлен:
"__" _____________ 20__ г.    ___________ _________________________________
(подпись)   (фамилия, инициалы осужденного)

Источник - Приказ Минюста РФ от 20.05.2009 № 142 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)