Анкета кандидатур для назначения на должности заместителей главы администрации муниципального образования "Городской округ Климовск" Московской области

Приложение к Порядку согласования кандидатур для назначения на должности заместителей главы администрации муниципального образования "Городской округ Климовск" Московской области

АНКЕТА (заполняется собственноручно)

    1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,¦                             ¦
¦то укажите их, а также когда,              ¦                             ¦
¦где и по какой причине изменяли            ¦                             ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦3. Число, месяц, год и место рождения      ¦                             ¦
¦(село, деревня, город, район, область,     ¦                             ¦
¦край, республика, страна)                  ¦                             ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦4. Гражданство (если изменяли, то укажите, ¦                             ¦
¦когда и по какой причине, если имеете      ¦                             ¦
¦гражданство другого государства, укажите)  ¦                             ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦5. Образование (когда и какие учебные      ¦                             ¦
¦заведения окончили, номера дипломов).      ¦                             ¦
¦Направление подготовки или специальность   ¦                             ¦
¦по диплому. Квалификация по диплому        ¦                             ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦6. Послевузовское профессиональное         ¦                             ¦
¦образование: аспирантура, адъюнктура,      ¦                             ¦
¦докторантура (наименование образовательного¦                             ¦
¦или научного учреждения, год окончания).   ¦                             ¦
¦Ученая степень, ученое звание (когда       ¦                             ¦
¦присвоены, номера дипломов, аттестатов)    ¦                             ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦7. Какими иностранными языками и языками   ¦                             ¦
¦народов Российской Федерации владеете      ¦                             ¦
¦и в какой степени (читаете и переводите    ¦                             ¦
¦со словарем, читаете и можете объясняться, ¦                             ¦
¦владеете свободно)                         ¦                             ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦8. Классный чин федеральной гражданской    ¦                             ¦
¦службы, дипломатический ранг, воинское     ¦                             ¦
¦или специальное звание, классный чин       ¦                             ¦
¦правоохранительной службы, классный чин    ¦                             ¦
¦гражданской службы субъекта Российской     ¦                             ¦
¦Федерации, квалификационный разряд         ¦                             ¦
¦государственной службы, квалификационный   ¦                             ¦
¦разряд или классный чин муниципальной      ¦                             ¦
¦службы (кем и когда присвоены)             ¦                             ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦9. Были ли Вы судимы, когда и за что       ¦                             ¦
¦(заполняется при поступлении               ¦                             ¦
¦на государственную гражданскую службу      ¦                             ¦
¦Российской Федерации)                      ¦                             ¦
+-------------------------------------------+-----------------------------+
¦10. Допуск к государственной тайне,        ¦                             ¦
¦оформленный за период работы, службы,      ¦                             ¦
¦учебы, его форма, номер и дата             ¦                             ¦
¦(если имеется)                             ¦                             ¦
--------------------------------------------+------------------------------

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

---------------------------------------------------------------------------
¦Месяц и год      ¦Должность с указанием организации ¦Адрес организации   ¦
+-----------------+                                  ¦(в т.ч. за границей)¦
¦поступления¦ухода¦                                  ¦                    ¦
+-----------+-----+----------------------------------+--------------------+
+-----------+-----+----------------------------------+--------------------+
+-----------+-----+----------------------------------+--------------------+
+-----------+-----+----------------------------------+--------------------+
+-----------+-----+----------------------------------+--------------------+
+-----------+-----+----------------------------------+--------------------+
+-----------+-----+----------------------------------+--------------------+
+-----------+-----+----------------------------------+--------------------+
+-----------+-----+----------------------------------+--------------------+
------------+-----+----------------------------------+---------------------

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ____________________
___________________________________________________________________________

14. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
19. Дополнительные сведения (участие  в выборных представительных  органах,
другая информация, которую желаете сообщить о себе) _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Мне  известно,  что  сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений
и мое  несоответствие  квалификационным  требованиям  могут  повлечь  отказ
в участии  в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную
гражданскую   службу  Российской  Федерации  или  на  муниципальную  службу
в Российской Федерации.
На  проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий   согласен
(согласна).

"___" __________ 20__ г.                               Подпись ____________

Источник - Решение Совета депутатов городского округа Климовск МО от 25.09.2008 № 14/9