Акт врачебной комиссии санатория (ЦВМиР) на больного, имеющего противопоказания для санаторно-курортного лечения

Приложение N 5 к Положению об организации медицинского обслуживания и санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях системы МВД России

                               АКТ
ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ САНАТОРИЯ (ЦВМиР)
НА БОЛЬНОГО, ИМЕЮЩЕГО ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

1. Название санатория (ЦВМиР) ____________________________________
__________________________________________________________________
2. Адрес санатория (ЦВМиР) _______________________________________
3. Больной _____________________________________ 19__ г. рождения,
(фамилия, имя, отчество)
прибыл в санаторий (ЦВМиР) по путевке N ________________, выданной
_________________________________________________________________,
(указать наименование учреждения, выдавшего путевку)
на срок с ________________ по ___________,
с курортной картой от _______________, выданной __________________
__________________________________________________________________
(указать наименование лечебного учреждения)
за подписью лечащего врача _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
4. Диагноз по месту отбора:
основной ______________________________________________________
__________________________________________________________________
сопутствующие заболевания _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Больной проживает по адресу: __________________________________
__________________________________________________________________

Заключение комиссии

6. Комиссия в составе: ___________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
обследовав больного ___________, установила, что она (он) страдает
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать диагноз, данные исследований и клинических наблюдений)

(Оборотная сторона)

7. Комиссия считает, что больному ________________________________
пребывание  и  лечение  в  санатории  (ЦВМиР) противопоказано и он
(она) подлежит: эвакуации по месту жительства в __________________
__________________________________________________________________
(указать - в сопровождении медицинского персонала,
без сопровождения)
переводу _________________________________________________________
(указать куда)
оставлению  в  санатории  (ЦВМиР)   для   климато-медикаментозного
лечения
__________________________________________________________________
(указать характер режима)
8. Комиссия считает, что причиной  поступления  противопоказанного
больного является:
неправильное медицинское заключение по месту отбора;
путевка выдана не в соответствии с профилем санатория (ЦВМиР).
(нужное подчеркнуть)

"__" ___________ 20__ г.

Председатель комиссии ____________________________
(подпись)

Члены комиссии: __________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(подписи)

9. Отметка о выполнении решения комиссии:
Больной:
эвакуирован ______________________________________________________
переведен в ______________________________________________________
(при этом больным использовано
по путевке ___ койко-дней)
оставлен в санатории (ЦВМиР) для _________________________________
__________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г.

Начальник санатория (ЦВМиР) __________________________________
(подпись)

Источник - Приказ МВД России от 08.11.2006 № 895