Акт в случае отказа сотрудника, в отношении которого проводилась проверка, от ознакомления с заключением либо от подписи об ознакомлении с заключением (образец)

Приложение N 3 к Инструкции об организации и проведении служебных проверок в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы

Образец

___________________________________________________________________________
(наименование учреждения или органа УИС)

АКТ

"__" _______________ 20__ г.                               г. _____________

Мною, _________________________________________________________________
(должность, специальное звание, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
составлен настоящий акт в том, что сегодня в ___ час. ___ мин. в __________
(номер служебного кабинета)
в присутствии _____________________________________________________________
(должность, специальное звание, инициалы, фамилия)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, инициалы, фамилия отказавшегося сотрудника)
___________________________________________________________________________
отказался _________________________________________________________________
(от предоставления письменных объяснений; от ознакомления
___________________________________________________________________________
с заключением либо от подписи об ознакомлении с заключением,
от ознакомления с приказом о привлечении к дисциплинарной
ответственности либо от получения его копии)

Факт отказа подтверждаем:
________________________     _____________     ____________________________
(специальное звание)         (подпись)           (инициалы, фамилия)
________________________     _____________     ____________________________
(специальное звание)         (подпись)           (инициалы, фамилия)

Акт составил:
________________________     _____________     ____________________________
(специальное звание)         (подпись)           (инициалы, фамилия)

Источник - Приказ ФСИН России от 12.04.2012 № 198 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)