Акт сверки договоров обязательного медицинского страхования работающих граждан Московской области

Приложение N 1 к Приказу МОФОМС от 15 июля 2009 г. N 137

АКТ СВЕРКИ ДОГОВОРОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ЗА ____________________ 200_ Г.

    Мы, нижеподписавшиеся, представитель филиала МОФОМС
(должность, Ф.И.О. полностью) ____________________________________________,
с одной стороны и представитель СМО
(должность, Ф.И.О. полностью) ____________________________________________,
с другой стороны составили настоящий Акт в том, что проверено ___ договоров
ОМС работающих граждан, из которых исключению из Сводного реестра договоров
со страхователями подлежат ____ договоров.
Сведения представлены в приложении к Акту.

Директор территориального
подразделения СМО _________________________ "___" _________ 200_ г.
Ф.И.О.                 подпись
Директор филиала МОФОМС _________________________ "___" _________ 200_ г.
Ф.И.О. подпись

Источник - Приказ МОФОМС от 15.07.2009 № 137