Акт списания средств обязательного медицинского страхования Московской области из резерва финансирования предупредительных мероприятий (РФПМ)

Приложение N 1 к Инструкции о порядке формирования и утверждения актов списания средств ОМС из резерва финансирования предупредительных мероприятий (РФПМ)

                                                                "Утверждаю"
Исполнительный директор МОФОМС
________________ Г.А. Антонова
"____" ___________ 201__ г.

АКТ
СПИСАНИЯ СРЕДСТВ ОМС ИЗ РЕЗЕРВА ФИНАНСИРОВАНИЯ
ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ (РФПМ)
ЗА _____ КВАРТАЛ 201___ Г.

СМО ___________________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование¦Остаток средств РФПМ на 1 ___ 201__ ¦Сумма образованного резерва         ¦Основание для¦Направление  ¦Сумма использованных средств        ¦Остаток средств РФПМ на 1 ___ 201__ ¦
¦ЛПУ         ¦г. ______ руб. _______ коп., в т.ч. ¦за __ кв. 201__ г. ___ руб. ___ коп.¦использования¦использования¦_______ руб. _______ коп., в т.ч.   ¦г. ____ руб. _______ коп., в т.ч.   ¦
¦            +------------------------------------+------------------------------------+             ¦             +------------------------------------+------------------------------------+
¦            ¦Отчисления¦Финансовые¦Средства от   ¦Отчисления¦Финансовые¦Средства от   ¦             ¦             ¦Отчисления¦Финансовые¦Средства от   ¦Отчисления¦Финансовые¦Средства от   ¦
¦            ¦от средств¦санкции   ¦инвестирования¦от средств¦санкции   ¦инвестирования¦             ¦             ¦от средств¦санкции   ¦инвестирования¦от средств¦санкции   ¦инвестирования¦
¦            ¦МОФОМС  1 ¦ 1        ¦(справочно)   ¦МОФОМС  1 ¦ 1        ¦(справочно)   ¦             ¦             ¦МОФОМС    ¦          ¦(справочно)   ¦МОФОМС    ¦          ¦(справочно)   ¦
+------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+-------------+-------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+
¦     1      ¦    2     ¦    3     ¦      4       ¦    5     ¦    6     ¦      7       ¦      8      ¦      9      ¦    10    ¦    11    ¦      12      ¦13 (2 + 5 ¦14 (3 + 6 ¦15 (4 + 7 -   ¦
¦            ¦          ¦          ¦              ¦          ¦          ¦              ¦             ¦             ¦          ¦          ¦              ¦- 10)     ¦- 11)     ¦12)           ¦
+------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+-------------+-------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+
¦            ¦          ¦          ¦              ¦          ¦          ¦              ¦             ¦             ¦          ¦          ¦              ¦          ¦          ¦              ¦
+------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+-------------+-------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+
¦Итого       ¦          ¦          ¦              ¦          ¦          ¦              ¦             ¦             ¦          ¦          ¦              ¦          ¦          ¦              ¦
-------------+----------+----------+--------------+----------+----------+--------------+-------------+-------------+----------+----------+--------------+----------+----------+---------------

Директор СМО
___________________________
___________________________
"__" ____________ 201___ г.

Принято к списанию:
1. МОФОМС __________________________________
2. СМО _________________________ (справочно)

Ф.И.О. исполнителя, телефон

Источник - Приказ МОФОМС от 30.12.2009 № 270