Акт проверки соответствия фактических показаний спидометра показаниям в путевом листе
Акт N ___ проверки соответствия фактических показаний спидометра показаниям в путевом листе
г. __________ "___"________ ____ г. На основании __________________________________________________________ _____ была проведена проверка соответствия фактических показаний спидометра на автомобиле _____________________________ (государственный номер _______ _______), водителем которого является __________________________________ на основании ____________________________, показаниям в путевом листе от "___" ________ ____ г. N ___. Проверка проводится комиссией в составе ___ человек: Председатель комиссии: ________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) Члены комиссии: _______________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) _______________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) _______________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) В присутствии: ________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.) В ходе проверки выявлено: 1. Заявленные в путевом листе от "___"________ ____ г. N ____ показания спидометра __________________________. 2. Фактически на спидометре автомобиля ________________________________ (государственный номер _____________) присутствуют следующие показания: ___ ___________________________. 3. Также замечено, что _______________________________________________. Выводы комиссии: 1. Показания спидометра на автомобиле _________________________________ (государственный номер __________________________) совпадают (не совпадают) с показаниями в путевом листе от "___"________ ____ г. N ___. 2. ___________________________________________________________________. Предлагаемые меры: ___________________________________________________. С актом-предписанием ознакомился и один экземпляр для исполнения получил: _______________________________________________________________________ (дата, Ф.И.О., подпись) Особое мнение: ________________________________________________________ ______________________________________________________________________. От ознакомления с результатами и подписи данного акта-предписания отказался: ___________. Председатель комиссии: ________________________________________________ (дата, должность, Ф.И.О., подпись) Подписи членов комиссии: ____________________________ ____________________________ ____________________________
Похожие документы
- Акт проверки соответствия времени выхода людей на свежую струю воздуха сроку защитного действия самоспасателей, подготовленности работников к их использованию, возможности выполнения задач ПЛА отделениями ВГСЧ за время защитного действия штатных респираторов (рекомендуемый образец)
- Акт проверки деятельности органа государственной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего переданные полномочия в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006 № 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий"
- Акт приемки-передачи финансово-хозяйственной документации закрытого акционерного общества на ответственное хранение
- Акт приемки-передачи документов в связи с освобождением от должности генерального директора общества с ограниченной ответственностью
- Уровень обновления карт масштабов 1:25000 - 1:1000000, соответствующих установленным нормам, территории деятельности предприятия