Акт проверки реализации национального проекта в Московской области здравоохранения по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в амбулаторно-поликлинических условиях

Приложение N 1.2.2 к Методике проверки объемов и качества проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан

                                АКТ N _____
проверки реализации национального проекта в области
здравоохранения по проведенной дополнительной
диспансеризации работающих граждан
в амбулаторно-поликлинических условиях
(постановление Правительства Российской Федерации
от 24 декабря 2007 г. N 921, постановление Правительства
Российской Федерации от 31 декабря 2008 г. N 1100)

От "___" ______ 20__ г.  Период проверки с "___" ______ по "___" _____ 2009

В  соответствии  с  Договором  о  финансировании территориальным фондом
обязательного    медицинского    страхования    расходов    по   проведению
дополнительной  диспансеризации  работающих  граждан на основании первичной
документации   проведена  проверка  итогов  дополнительной  диспансеризации
работающих граждан за ______________ в учреждении здравоохранения _________
____________________________________________________________________ района
(полное наименование учреждения здравоохранения)
Комиссия в составе:
Представителей  Московского областного фонда обязательного медицинского
страхования
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________

С участием представителя(-ей)
___________________________________________________________________________
В присутствии представителей учреждения здравоохранения (должность, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
Цель  проверки:  соответствие  оплаченных  реестров  счетов  на  оплату
дополнительной  диспансеризации  работающих  граждан, первичной медицинской
документации.
В результате проверки установлено:
Из ____________ запрошенных амбулаторных карт представлено ____________
(количество)                                            (количество)
Из них законченных случаев дополнительной диспансеризации _____________
(количество)
Заключение:  оплате  не  подлежит ____________  случаев  дополнительной
(количество)
диспансеризации на сумму ____________ руб.

---------------------------------------------------------------------------
¦Ф.И.О.¦Пол    ¦Дата      ¦Дата           ¦Код и наименование  ¦Количество¦
¦      ¦       ¦рождения  ¦прохождения ДД ¦ошибок              ¦ошибок    ¦
+------+-------+----------+---------------+--------------------+----------+
¦      ¦       ¦          ¦               ¦                    ¦          ¦
-------+-------+----------+---------------+--------------------+-----------

Члены комиссии:
Представитель МОФОМС ______________________________________________________
(должность, подпись)
Представитель учреждения здравоохранения __________________________________
(должность, подпись)
М.П.

Источник - Приказ МОФОМС от 22.04.2009 № 93 (с изменениями и дополнениями на 2009 год