Акт проверки Федеральной службой по надзору в сфере природопользования (территориальным органом Росприроднадзора) соблюдения требований законодательства в области охраны окружающей среды (образец)
Приложение 34 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 29.06.2011 N 471
Образец
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ (РОСПРИРОДНАДЗОР) _______________________________________________________ (территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере природопользования) тел./факс ______________________________________________ _______________ (почтовый адрес территориального органа) (номер) АКТ ПРОВЕРКИ Федеральной службой по надзору в сфере природопользования (территориальным органом Росприроднадзора) соблюдения требований законодательства в области охраны окружающей среды N __________ ______________________________ "__" _________________ 20__ г. (место составления акта) (дата составления акта) ______________________________ (время составления акта) "__" ______________ 20__ г. по адресу: ____________________________________ (место проведения проверки) На основании: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки) была проведена проверка в отношении: ______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя) Продолжительность проверки: _______________________________________________ (дней/часов) Акт составлен: ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля) С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время) Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры) Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство) При проведении проверки присутствовали: ___________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке) Вид основной деятельности (описание) ______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Наличие учредительной, правоустанавливающей, разрешительной и иной документации ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ нарушений не выявлено _________________________________________________ К акту проверки прилагаются протоколы отбора образцов продукции, проб обследования объектов окружающей среды, протоколы или заключения проведенных исследований, испытаний и экспертиз, объяснения работников юридического лица, работников индивидуального предпринимателя, на которых возлагается ответственность за нарушение обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, предписания об устранении выявленных нарушений и иные связанные с результатами проверки или их копии. --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование приложения ¦ ¦ п/п ¦ ¦ +-----+-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +-----+-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +-----+-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ------+-------------------------------------------------------------------- Акт от "__" _______ 200_ г. N ____ составлен на _____ страницах в 2-х экземплярах. Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки): ____________________________ ____________________________________________ (подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки): ____________________________ ____________________________________________ (подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) Прилагаемые документы: ____________________________________________________ Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________ ________________________________________ С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) "__" _______________ 20__ г. ____________________________ (подпись) Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________ (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)
Источник - Приказ Росприроднадзора от 29.06.2011 № 471
Похожие документы
- Акт проверки Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору деятельности территориальных органов и подведомственных организаций
- Акт проверки учебного тренажерного центра, ведущего подготовку персонала судов, Федеральной службой по надзору в сфере транспорта
- Акт проверки условий обеспечения сохранности оружия и патронов
- Акт проверки условий обеспечения сохранности спортивного огнестрельного короткоствольного оружия с нарезным стволом и патронов к нему у юридического лица или гражданина Российской Федерации
- Акт проверки условий обеспечения сохранности огнестрельного короткоствольного оружия и патронов к нему