Акт приемки в эксплуатацию контактных устройств, потенциалоуравнивающих перемычек и контрольно-измерительных пунктов

Приложение У к Типовой инструкции по защите трубопроводов тепловых сетей от наружной коррозии

                               АКТ
приемки в эксплуатацию контактных
устройств, потенциалоуравнивающих перемычек
и контрольно-измерительных пунктов
(ненужное зачеркнуть)

г. ___________________                     "__" __________ 200_ г.

Комиссия в составе представителей:
От строительной организации           ____________________________
(должность, фамилия)
От технического надзора               ____________________________
(должность, фамилия)
От эксплуатационной организации       ____________________________
(должность, фамилия)
произвела осмотр и проверку выполненных работ ____________________
__________________________________________________________________
по адресу ________________________________________________________
на трубопроводе __________________________________________________
__________________________________________________________________
Работы выполнены по проекту ______________________________________
В соответствии с типовым чертежом ________________________________
Глубина залегания трубопровода ___________________________________
__________________________________________________________________
КУ, ПТ, КИП оборудован ___________________________________________
(электродом сравнения)
__________________________________________________________________

Привязки указаны на исполнительном чертеже _______________________
__________________________________________________________________

Подписи:
От строительной организации                  _____________________
От технического надзора                      _____________________

Заключение об исправности сдаваемого сооружения:
эксплуатационная организация, проводящая проверку ____________
__________________________________________________________________
проверка производилась методом _______________________________
с помощью прибора ____________________________________________
результат проверки ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О.                                          Подпись

Печать                                      "__" _________ 200_ г.

Источник - Приказ Госстроя России от 29.11.2002 № 284, Распоряжение Минэнерго России от 05.02.2003 № 5-р