Акт приема территории городского округа Котельники Московской области после проведения земляных (аварийных) работ

Приложение N 5 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги по выдаче ордера (разрешения на аварийные работы) на право производства земляных работ на территории городского округа Котельники Московской области

                                    АКТ
ПРИЕМА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА КОТЕЛЬНИКИ МОСКОВСКОЙ
ОБЛАСТИ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ЗЕМЛЯНЫХ (АВАРИЙНЫХ) РАБОТ ОТ
"___" ___________ 20___ Г. К ОРДЕРУ (РАЗРЕШЕНИЮ) N ________

Мы,  нижеподписавшиеся,  составили  настоящий  акт  о  том,  что  после
проведения земляных работ по адресу: ______________________________________
благоустройство  территории восстановлено (подлежит восстановлению согласно
гарантийным обязательствам).
1.  Проезжая часть и тротуары, отмостка домов, площадки и т.п., имеющие
асфальтовое или иное покрытие _____________________________________________
2. Планировка территории ______________________________________________
3. Бордюрный камень ___________________________________________________
4. Зеленые насаждения (кусты, деревья) ________________________________
___________________________________________________________________________
5. Газоны _____________________________________________________________
6. Малые архитектурные формы (детские площадки, клумбы и др.) _________
___________________________________________________________________________
7. Металлические и другие виды ограждений _____________________________
___________________________________________________________________________
8. Другое _____________________________________________________________

Производитель работ ___________________________________________________
(наименование организации, ФИО, подпись)
М.П.

Представитель владельца
(пользователя) территории _____________________________________________
(наименование организации, ФИО, подпись)
М.П.

Источник - Постановление главы городского округа Котельники МО от 11.05.2011 № 355-ПГ