Акт приема-передачи информации по предъявленным к оплате счетам за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам по Московской городской программе обязательного медицинского страхования

Приложение 8 к Временному регламенту взаимодействия ЗАО МСК "Икар" и лечебно - профилактического учреждения по информационному обеспечению реестра неидентифицированных пациентов и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь

                АКТ ПРИЕМА - ПЕРЕДАЧИ ИНФОРМАЦИИ
ПО ПРЕДЪЯВЛЕННЫМ К ОПЛАТЕ СЧЕТАМ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ,
ОКАЗАННУЮ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ
В ___________________ 1999 ГОДА
(МЕСЯЦ)

ЛПУ ________________
Информация: основная (дополнительная)
Представлено:

----------------------------------------------------------------
¦Общее количество   ¦Общее количество записей¦Общая сумма счета¦
¦пациентов в реестре¦в файле счетов - фактур ¦(руб.)           ¦
¦                   ¦на пациентов            ¦                 ¦
+-------------------+------------------------+-----------------+
¦                   ¦                        ¦                 ¦
--------------------+------------------------+------------------

Представлено к оплате _________________________________________
(прописью)
_______________________________ руб.

Представлено документов (копий):
- протоколов клинико - экспертных комиссий _________
- счетов _________

Дата "_____"_____________ 1999 г.

Представитель ЛПУ                    ______________________
(подпись, Ф.И.О.)
Представитель                        ______________________
ЗАО МСК "Икар"                          (подпись, Ф.И.О.)

Источник - Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 23.02.1999 № 81/20