Акт-предписание проверки соблюдения требований промышленной безопасности на опасных производственных объектах (образец)

Приложение N 6 к Административному регламенту по исполнению Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственной функции по осуществлению контроля и надзора за соблюдением требований промышленной безопасности при проектировании, строительстве, эксплуатации, консервации и ликвидации опасных производственных объектов, изготовлении, монтаже, наладке, обслуживании и ремонте технических

устройств, применяемых на опасных производственных
объектах, транспортировании опасных веществ
на опасных производственных объектах

                   Бланк
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
(территориального органа Федеральной
службы по экологическому, технологическому
и атомному надзору)

ОБРАЗЕЦ

АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ
проверки соблюдения требований промышленной безопасности
N ___

"__" ________ 20__ г. "__________________"
дата и время составления акта
__________________________________________
место составления

На    основании    распоряжения   (приказа)   Федеральной   службы   по
экологическому,   технологическому  и  атомному  надзору  (территориального
органа  Ростехнадзора)  от ________________ 20__ г. N _______ "О проведении
плановой   (внеплановой)   комплексной   (целевой,   оперативной)  проверки
соблюдения требований промышленной безопасности"
в период с "__" _______________________ по "__" ___________________ 20__ г.
(дата и время проведения проверки)
должностными лицами Федеральной службы по экологическому,  технологическому
и атомному надзору (территориального органа Ростехнадзора) в составе:

---------------------------------------------------------------------------
¦1) ¦Фамилия, имя, отчество¦должность¦Ответственный за проведение проверки¦
+---+----------------------+---------+------------------------------------+
¦2) ¦Фамилия, имя, отчество¦должность¦                                    ¦
+---+----------------------+---------+------------------------------------+
¦3) ¦                      ¦         ¦                                    ¦
+---+----------------------+---------+------------------------------------+
¦   ¦                      ¦         ¦                                    ¦
+---+----------------------+---------+------------------------------------+
¦   ¦                      ¦         ¦                                    ¦
----+----------------------+---------+-------------------------------------

с участием:

---------------------------------------------------------------------------
¦1) ¦Фамилия, имя, отчество           ¦должность                          ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦2) ¦Фамилия, имя, отчество           ¦должность                          ¦
+---+---------------------------------+-----------------------------------+
¦3) ¦                                 ¦                                   ¦
----+---------------------------------+------------------------------------

в присутствии: ____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность представителя юридического
лица
________________________________________________________ проведена плановая
или фамилия, имя, отчество индивидуального
предпринимателя
(внеплановая)  комплексная  (целевая,  оперативная)   проверка   соблюдения
требований промышленной безопасности ______________________________________
полное наименование юридического лица
или фамилия, имя, отчество физического
лица, место проведения мероприятия

1. Сведения  о   результатах плановой   (внеплановой) комплексной (целевой,
оперативной) проверки соблюдения
___________________________________________________________________________
полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
физического лица
________________________________________________________________ требований
промышленной  безопасности  (констатация   фактов   соблюдения   требований
промышленной  безопасности  по  вопросам программы проверки), в том числе о
выявленных  и  устраненных  в ходе проверки нарушениях, о лицах, на которых
возлагается ответственность за совершение этих нарушений:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. В   ходе   проверки выявлены следующие нарушения требований промышленной
безопасности:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Конкретное описание  ¦Наименование нормативного документа¦   Срок   ¦
¦п/п¦(существо) выявленного¦   и номер его пункта, требования  ¦устранения¦
¦   ¦      нарушения       ¦  которого нарушены (не соблюдены) ¦нарушения ¦
+---+----------------------+-----------------------------------+----------+
¦ 1 ¦          2           ¦                 3                 ¦    4     ¦
+---+----------------------+-----------------------------------+----------+
¦   ¦                      ¦                                   ¦          ¦
+---+----------------------+-----------------------------------+----------+
¦   ¦                      ¦                                   ¦          ¦
----+----------------------+-----------------------------------+-----------

На основании статьи   16   Федерального закона "О промышленной безопасности
опасных производственных  объектов"  от  21  июля  1997  года  N 116-ФЗ и в
соответствии   с   пунктом   6.6   Положения   о   Федеральной  службе   по
экологическому,   технологическому   и   атомном   надзору,   утвержденного
Постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 30.07.2004  N 401,
руководителю  (представителю)  юридического  лица  (фирменное наименование,
место  нахождения  (адрес)), индивидуальному предпринимателю (фамилия, имя,
отчество (последнее - при наличии), сведения  о государственной регистрации
и зарегистрировавшем   органе,  адрес   места   жительства)  предписывается
устранить вышеуказанные нарушения в установленные для этого сроки.
3.  К акту-предписанию прилагаются документы, составленные   при   проверке
(протоколы,   заключения   по   проведенным  исследованиям  (испытаниям)  и
экспертизам, объяснения должностных лиц, работников, на которых возлагается
ответственность  за нарушения обязательных требований, другие документы или
их копии, связанные с результатами мероприятия по контролю)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N п/п  ¦                    Наименование приложения                     ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦        ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦        ¦                                                                ¦
+--------+----------------------------------------------------------------+
¦        ¦                                                                ¦
---------+-----------------------------------------------------------------

Акт-предписание от ____________ 20__ г. N _____ составлен на ____ страницах
в 2 экземплярах.

Подписи должностных лиц (лица), проводивших проверку:
__________________________________________        _________________________
(ФИО)                                    (подпись)
__________________________________________        _________________________
(ФИО)                                    (подпись)

Подписи лиц, участвующих в проверке:
__________________________________________        _________________________
(ФИО)                                    (подпись)
__________________________________________        _________________________
(ФИО)                                    (подпись)

Подписи лиц, присутствовавших при проверке:
__________________________________________        _________________________
(ФИО)                                    (подпись)
__________________________________________        _________________________
(ФИО)                                    (подпись)

С актом-предписанием   ознакомлен,   экземпляр акта-предписания N 1 на руки
получен.

Руководитель (представитель) юридического лица или индивидуальный
предприниматель  _________________________   _____________   ______________
(ФИО)                подпись           дата

От   ознакомления   с   актом-предписанием   Руководитель   (представитель)
юридического лица или индивидуального предпринимателя отказался

_______________________________   _______________   _____________
ФИО должностного лица             подпись          дата

Источник - Приказ Минприроды РФ от 30.10.2008 № 280