Акт оказанных социальных услуг на дому (приложение к договору на оказание государственным учреждением социального обслуживания Московской области социальных услуг на дому гражданам пожилого возраста и инвалидам (с гражданином, представителем гражданина))
Приложение N 2 к договору N ____ от "___" _________ 201__ г.
АКТ оказанных социальных услуг на дому от "___" ________ 200__ г. Настоящий акт составлен в том, что согласно договору N _____________ от "___" _____________ 200__ г., заключенному между Клиентом социальной службы ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) и Исполнителем ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) социальный работник _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) отделения _________________________________________________________________ (социального обслуживания на дому, специализированного ________________________________________________________________ N ________ отделения социально-медицинского обслуживания на дому) за период с "___" ________ 20__ г. по "___" ________ 20__ г. оказал Клиенту социальной службы ________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) в срок и с надлежащим качеством на условиях _______________________________ (нужное указать: бесплатно, частичной, полной) оплаты следующие услуги: --------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Виды социальных услуг ¦Стоимость ¦Количество ¦Стоимость ¦ ¦п/п¦ ¦одной услуги ¦оказанных ¦объема услуг¦ ¦ ¦ ¦(руб.) ¦услуг ¦(руб.) ¦ +---+----------------------------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------+--------------+------------+------------+ ¦ ¦Итого: ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------+--------------+------------+------------+ ¦ Всего к оплате: ¦ ¦ -------------------------------------------------------------+------------- С выполненными услугами и суммой в размере: __________________________ руб. (сумма прописью) согласен, претензий не имею: ___________________________________ _________ (подпись клиента социальной службы) (дата) Социальный работник: ___________________________________ _________ (подпись) (дата)
Источник - Распоряжение Минсоцзащиты МО от 31.10.2011 № 84-р
Похожие документы
- Акт оказанных информационных услуг на железнодорожном транспорте (приложение к договору о предоставлении информационных услуг на железнодорожном транспорте)
- Акт оказания экспертных услуг (приложение к Договору возмездного оказания экспертных услуг)
- Акт оказания экспертных услуг по договору на возмездное оказание экспертных услуг
- Акт оказания экспертных услуг по договору возмездного оказания услуг (приложение к форме типового договора возмездного оказания услуг члена аттестационной комиссии (конкурсной комиссии) по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих Московской области)
- Акт оказания услуг по экспертизе ценности документов и оформлению ее результатов (приложение к договору о хранении документов)
