Акт об уничтожении рецептов для получения лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, включенных в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), а также иных лекарственных средств, отпускаемых бесплатно или со скидкой, анаболических стероидов по истечении сроков их хранения

Приложение N 3 к Порядку отпуска лекарственных средств, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. N 785 (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 06.08.2007 N 521)

                                АКТ
об уничтожении рецептов
для получения лекарственных средств, подлежащих
предметно-количественному учету, лекарственных
средств, включенных в Перечень лекарственных средств,
отпускаемых по рецептам врача (фельдшера), а также иных
лекарственных средств, отпускаемых бесплатно
или со скидкой, анаболических стероидов
по истечении сроков их хранения  1

от "__" ___________ 200_ г.                             N ________

Комиссия в составе:
председатель _____________________________________________________
(должность и Ф.И.О. полностью)
члены комиссии: __________________________________________________
(должность и Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. полностью)
произвела "__" ___________________ 200_ г. изъятие и уничтожение в
__________________________________________________________________
(наименование организации)
рецептов   для   получения   лекарственных   средств,   подлежащих
предметно-количественному учету, лекарственных средств, включенных
в Перечень лекарственных средств, отпускаемых  по  рецептам  врача
(фельдшера),  а  также  иных  лекарственных  средств,  отпускаемых
бесплатно или  со скидкой, анаболических  стероидов  по  истечении
сроков их хранения:
1)  рецепты  на  получение  лекарственных  средств, подлежащих
предметно-количественному учету, за _________________ в количестве
(месяц, год)
________________________ штук;
(цифрами и прописью)
2)  рецепты  на  получение лекарственных средств, включенных в
Перечень  лекарственных  средств,  отпускаемых  по  рецептам врача
(фельдшера), за ______________ в количестве ______________________
(месяц, год)                (цифрами и прописью)
штук;
3)  рецепты  на  получение  лекарственных средств, отпускаемых
бесплатно или со скидкой, за _______________________ в  количестве
(месяц, год)
______________________ штук;
(цифрами и прописью)
4)   рецепты   на   получение   анаболических   стероидов   за
______________ в количестве ______________________ штук.
(месяц, год)                (цифрами и прописью)

Итого   по  акту  уничтожены  путем  сжигания  или  разрыва  и
последующего   замачивания  в  растворе  хлорной  извести  (нужное
подчеркнуть) _______________________ рецептов.
(количество -
цифрами и прописью)

Председатель комиссии:                   _________________________
(подпись)

Члены комиссии:                          _________________________
(подпись)
_________________________
(подпись)
_________________________
(подпись)

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 14.12.2005 № 785 (с изменениями и дополнениями на 2007 год)