Акт об отсутствии документов или других вложений в почтовых отправлениях. Вариант 2

Приложение N 2 к п. 2.2 Инструкции, утв. Приказом Судебного Департамента при Верховном Суде РФ (ВС РФ) от 29.04.2003 N 36

             ______________________________________
(полное наименование суда)

АКТ
об отсутствии документов или других
вложений в почтовых отправлениях

"__" ___________ 20__ г.

Работники _______________________ суда _______________________
(наименование суда)          (должности, фамилии,
инициалы)
___________________________________ свидетельствуют нижеследующее.
В ______________________ суд поступило _______________________
(наименование суда)                  (письмо, бандероль,
посылка и т.п.)
с ________________________________________________________________
(указывается документ: исковое заявление, жалоба, письмо,
обращение или др.)
с исходящим регистрационным N ____  от "__" ____________ 20__ г.
При вскрытии почтового отправления в нем не оказалось ________
_________________________________________________________________.
(самого документа или материалов, каких именно, указанных
в приложении)
Настоящий акт составлен в 2 экземплярах.

Подписи _______________
_______________________
_______________________
_______________________

Источник - Приказ Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 29.04.2003 № 36 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)