Акт об отказе работника предоставить письменное объяснение

                                    Акт
об отказе _____________________________________
(Ф.И.О., должность, место работы)

предоставить письменное объяснение

г. ____________________                           "___"___________ _____ г.

Мы, нижеподписавшиеся: _______________________________________________,
(Ф.И.О., должность, место работы)

в присутствии _____________________________________________________________
(Ф.И.О.)

составили настоящий акт о нижеследующем:
"___"__________ _____ года ____________________________________________
(Ф.И.О., должность, место работы)

в соответствии с ст. _________ ТК РФ было предложено представить письменное
объяснение по поводу _____________________________________________________,
на что он ответил отказом, мотивируя тем, что _____________________________
__________________________________________________________________________.
(причина отказа)

В чем и расписываемся:
1. __________________________________________________________ (подпись)

2. __________________________________________________________ (подпись)

3. __________________________________________________________ (подпись)

От подписи отказался __________________________________________________
(Ф.И.О.)

В случае отказа "актируемого" от подписания акта после отметки об этом составители акта расписываются еще раз. Желательно также один экземпляр акта выдавать "актируемому" под расписку.

Источник - Касенов Е.Б.