Акт об отказе от пользования транспортным средством, предоставленным на основании договора фрахтования (приложение к договору фрахтования судна без экипажа (бербоут-чартер) для целей торгового мореплавания без права на субфрахтование судна без экипажа (суббербоут-чартер); договору фрахтования судна без экипажа (бербоут-чартер) с условием о субфрахтовании судна без экипажа (суббербоут-чартер); договору фрахтования судна без экипажа (бербоут-чартер) с условием о выкупе судна; договору фрахтования автомобильного транспорта (с условием сопровождения представителем грузовладельца груза, в отношении которого не ведется учет движения товарно-материальных ценностей))

                                 Акт N ___
об отказе от пользования
транспортным средством,
предоставленным на основании
договора фрахтования

г. __________                                         "___"________ ____ г.

1. Тип транспортного средства: _______________________________________.
2. Владелец транспортного средства: __________________________________.
3. Акт составлен _____________________________________________________.
(Ф.И.О., должность составителя акта)
4. Фрахтователь: _____________________________________________________.
(наименование или Ф.И.О., ИНН, адрес)
5. Фрахтовщик: _______________________________________________________.
(наименование или Ф.И.О., ИНН, адрес)
6. Договор фрахтования от "___"________ ____ г. N ___.
7. Пункт отправления: ________________________________________________.
8. Пункт назначения: _________________________________________________.
9. Цели фрахта: ______________________________________________________.
(перевозка грузов/перевозка пассажиров/указать иные цели)
10. Расчетная стоимость фрахта: ________________ (____________) рублей.
11. Название предоставленного транспортного средства: ________________.
12. Состояние транспортного средства: ________________________________.
13. Причина отказа от предоставленного транспортного средства: ________
(предоставление неисправного
__________________________________________________________________________.
(неукомплектованного) транспортного средства/предоставление иного
транспортного средства/несоответствие водителя согласованным
требованиям/просрочка передачи транспортного
средства/указать иные причины)
14. Обстоятельства    составления    акта.    Объяснения   фрахтователя
(фрахтовщика) с приложением документов, материалов: ______________________.
15. Размер убытков фрахтователя (или: фрахтовщика): ________ (________)
рублей.

Подписи сторон:

Фрахтовщик:
"___"________ ____ г.
____________________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)

Фрахтователь:
"___"________ ____ г.
____________________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)