Акт об оставлении ребенка в организации

Приложение N 2 к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Форма

Бланк организации

АКТ
об оставлении ребенка в организации

__________________________________________
(наименование организации)

Составлен "__" _____________ 2___ г.

Родители (единственный родитель) __________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
"__" ____________ 2___ года рождения, проживающие(щий/щая) по адресу:
___________________________________________________________________________
(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата рождения и адрес родителей
(единственного   родителя)   записаны:   с   ее   (его)  слов/на  основании
предъявленного  документа,  удостоверяющего личность (ненужное зачеркнуть):
_______________________________ серия _________________ N ________________,
выдан ____________________________________________________________________)
поместили(л/ла) ребенка __________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
"__" ____________ 2___ года рождения,
(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии) и дата рождения записаны: со слов
матери   (отца)  ребенка/на  основании предъявленного документа:  (ненужное
зачеркнуть) _______________________________________________________________
серия _________ N _____________, выдан ___________________________________)
"__" ____________ 2___ г. в организацию на срок _________________ в связи с
__________________________________________________________________________.
(указать причину помещения ребенка в организацию)
За  время пребывания ребенка в организации родители (единственный родитель)
ребенка:
___________________________________________________________________________
(необходимо указать посещали (не посещали) ребенка родители
(единственный родитель)
___________________________________________________________________________
или интересовались (не интересовались) его условиями жизни
и воспитания в организации иными
___________________________________________________________________________
способами; участвовали (не участвовали) в его воспитании, содержании
и образовании или выполнении
___________________________________________________________________________
иных родительских обязанностей по защите прав и интересов ребенка;
реквизиты документов
___________________________________________________________________________
организации или иные сведения по информированию родителей
(единственного родителя) по вопросу
__________________________________________________________________________.
возврата им ребенка в семью)
По   истечении  срока,  указанного  в  заявлении  родителей  (единственного
родителя), ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(отказываются забрать ребенка из организации, не обращались
в организацию для возвращения им
___________________________________________________________________________
ребенка или иные основания, по которым ребенок остается в организации)

Руководитель организации _______________________________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))  Подпись

М.П.

Источник - Приказ Минобрнауки России от 21.02.2014 № 136