Акт о результатах проведения периодической проверки на пригодность к действиям в условиях, связанных с применением оружия и специальных средств, частных охранников и работников юридических лиц с особыми уставными задачами

Приложение N 5 к Положению о проведении органами внутренних дел Российской Федерации периодических проверок частных охранников и работников юридических лиц с особыми уставными задачами на пригодность к действиям в условиях, связанных с применением огнестрельного оружия и специальных средств

                                                 серия ______ N ___________

АКТ
о результатах проведения периодической проверки
на пригодность к действиям в условиях, связанных
с применением оружия и специальных средств, частных
охранников и работников юридических лиц с особыми
уставными задачами

"__" _____________ 20__ г.                               г. _______________

В  соответствии  с  законодательством Российской Федерации Комиссией по
периодическим проверкам ___________________________________________________
(наименование органа внутренних дел, должность,
специальное звание, фамилия, инициалы члена
Комиссии, проводившего периодическую проверку)
на  базе  негосударственного   образовательного   учреждения   (либо   иной
организации) _____________________________________________________________,
(указывается наименование)
на стрелковом объекте ____________________________________________________:
(указывается наименование объекта)
1. Проведена  проверка на пригодность к действиям в условиях, связанных
с применением огнестрельного оружия и специальных средств:
_____________  ______________ ______________ ______________ _______________
(вид        (наименование    (фамилия,     (результат     (результат
периодической   юридического      инициалы      проверки       проверки
проверки)         лица         работника,   теоретических  практических
или его     допущенного к     знаний:       навыков
структурного,  периодической   "прошел",      применения
обособленного    проверке)    "не прошел")     оружия:
подразделения)                                 "прошел",
"не прошел")
2.  Проведена проверка на пригодность к действиям в условиях, связанных
с применением специальных средств:
_____________ _______________ ______________ ______________ _______________
(вид       (наименование     (фамилия,     (результат      (результат
периодической   юридического     инициалы       проверки        проверки
проверки)     лица или его    работника,    теоретических   практических
структурного,   допущенного к     знаний:        навыков
обособленного   периодической   "прошел",       применения
подразделения)    проверке)    "не прошел")    специальных
средств:
"прошел",
"не прошел")
3. Гражданин __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, наименование организации)
не  прибыл  для прохождения  периодической  проверки,  отказался  проходить
периодическую  проверку,  отстранен от прохождения периодической проверки в
связи  с  нарушением  требований  безопасности, установленных на стрелковом
объекте (нужное подчеркнуть).
4. По результатам проведения периодической проверки гражданин:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, наименование организации)
4.1.  Признан пригодным к действиям в условиях, связанных с применением
огнестрельного оружия и специальных средств.

Член комиссии:                ___________  ________________________________
(подпись)          (фамилия, инициалы)

4.2.  Признан  не  прошедшим  периодическую  проверку  на пригодность к
действиям  в  условиях,  связанных  с  применением  огнестрельного оружия и
специальных средств, в связи с чем он подлежит повторной проверке.

Приглашение на повторную проверку получил _____________________________
(подпись работника)

Член комиссии:                ___________  ________________________________
(подпись)          (фамилия, инициалы)

4.3.   Признан   непригодным   к  действиям  в  условиях,  связанных  с
применением огнестрельного оружия и специальных средств.

Член комиссии:                ___________  ________________________________
(подпись)          (фамилия, инициалы)

4.4.  Признан пригодным к действиям в условиях, связанных с применением
специальных средств.

Член комиссии:                ___________  ________________________________
(подпись)          (фамилия, инициалы)

4.5.  Признан  не  прошедшим  периодическую  проверку  на пригодность к
действиям  в условиях, связанных с применением специальных средств, в связи
с чем он подлежит повторной проверке.

Приглашение на повторную проверку получил _____________________________
(подпись работника)

Член комиссии:                ___________  ________________________________
(подпись)          (фамилия, инициалы)

4.6.   Признан   непригодным   к  действиям  в  условиях,  связанных  с
применением специальных средств.

Член комиссии:                ___________  ________________________________
(подпись)          (фамилия, инициалы)

Примечания:

1. По пункту 4 членом Комиссии подписывается одно из решений.

2. Вместе с актом проверки работнику вручается карточка опроса теоретических знаний.

3. При использовании средств вычислительной техники бланку акта автоматически присваивается индивидуальный учетный номер и указывается серия, установленная Центральной комиссией МВД России для конкретной Комиссии.

Источник - Приказ МВД России от 29.06.2012 № 647