Акт о проведении контроля за игровыми автоматами с денежным выигрышем

Приложение 10 к Правилам проведения испытаний игровых автоматов с денежным выигрышем с целью утверждения типа и контроля за их соответствием утвержденному типу (в ред. Приказа Минпромэнерго РФ от 22.02.2008 N 68)

       _____________________________________________________
(наименование Центра испытаний игровых автоматов)

АКТ
О ПРОВЕДЕНИИ КОНТРОЛЯ ЗА ИГРОВЫМИ АВТОМАТАМИ
С ДЕНЕЖНЫМ ВЫИГРЫШЕМ

N

Игровой автомат ______________________________________________
(наименование, тип)
Номер сертификата об утверждении типа ________________________
Заводской номер ______________ принадлежащий _________________
(наименование,
__________________________________________________________________
адрес юридического лица - владельца игрового автомата)
прошел контроль.
Установлены следующие идентификационные признаки:

---------------------------------------------------------------------------
¦Номер¦Наименование¦   Номер версии   ¦   Номер версии   ¦ Технологически ¦
¦ п/п ¦  игровой   ¦(идентификационный¦(идентификационный¦   заложенный   ¦
¦     ¦ программы  ¦  номер) игровой  ¦номер) компонента ¦средний процент ¦
¦     ¦            ¦     программы    ¦игровой программы ¦    выигрыша    ¦
+-----+------------+------------------+------------------+----------------+
¦     ¦            ¦                  ¦                  ¦                ¦
+-----+------------+------------------+------------------+----------------+
¦     ¦            ¦                  ¦                  ¦                ¦
+-----+------------+------------------+------------------+----------------+
¦     ¦            ¦                  ¦                  ¦                ¦
+-----+------------+------------------+------------------+----------------+
¦     ¦            ¦                  ¦                  ¦                ¦
------+------------+------------------+------------------+-----------------

Результаты ______________________________________________ контроля
(первичного, периодического, внеочередного)
признаны    положительными.  В   игровом   автомате    отсутствуют
недекларированные  возможности  по  изменению  процента  выигрыша.
Игровой автомат пригоден к применению.

Клеймо N _________ нанесено на     Клеймо N _________ нанесено на
Клеймо N _________ нанесено на     Клеймо N _________ нанесено на
Клеймо N _________ нанесено на     Клеймо N _________ нанесено на
Клеймо N _________ нанесено на     Клеймо N _________ нанесено на

Контролер ________________________  _____________________________
(наименование ЦИ ИА)    (подпись) (инициалы, фамилия)
Директор  ________________________  _____________________________
(наименование ЦИ ИА)    (подпись) (инициалы, фамилия)

"__" _________ 20__ г.         М.П.

Источник - Приказ Госстандарта России от 24.01.2000 № 22 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)