Акт о проведении досрочного голосования избирателей (отдельных групп избирателей), находящихся в труднодоступных или отдаленных местностях

Приложение N 4 к Рекомендациям по организации голосования граждан Российской Федерации, находящихся в труднодоступных или отдаленных местностях, при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва и выборов Президента Российской Федерации

                                    АКТ
о проведении досрочного голосования
избирателей (отдельных групп избирателей), находящихся
в труднодоступных или отдаленных местностях
____________________________________________________
(наименование выборов)
____________________________________________________
(наименование ТИК)
___________
(N УИК)

---------------------------------------------------------------------------
¦1. ¦Дата проведения досрочного         ¦                                 ¦
¦   ¦голосования                        ¦                                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
¦2. ¦Наименование населенного пункта    ¦                                 ¦
¦   ¦(объекта), где проводилось         ¦                                 ¦
¦   ¦досрочное голосование              ¦                                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
¦3. ¦Время голосования                  ¦                                 ¦
+---+-----------------------------------+---------------------------------+
¦4. ¦Число досрочно проголосовавших     ¦                                 ¦
¦   ¦избирателей                        ¦                                 ¦
----+-----------------------------------+----------------------------------

Члены участковой
избирательной
комиссии,
проводившие
досрочное      ___________________________________    (подпись, дата)
голосование:     ___________________________________

Иные лица,
присутствовавшие
при проведении
досрочного      ___________________________________    (подпись, дата)
голосования:     ___________________________________
___________________________________

МП

Источник - Выписка из протокола заседания ЦИК России от 05.05.2011 № 9-1-6