Акт о приемке груза

________________________________                      УТВЕРЖДАЮ
(наименование грузополучателя)
Руководитель организации
__________________________
"____" __________ ______ г.
М.П.

"__"_______________________ _____ г.

Место приемки груза ___________________________________________________.

Дата и время начала приемки груза "____"__________________ _____ г. _____ часов _____ минут.

Дата и время окончания приемки груза "____"________________ _____ г. _____ часов _____ минут.

На основании приказа по _________________________ (указывается наименование грузополучателя) N ___ от "_____" _________ ____ г. комиссия в составе: _________________________________________________________ (указываются Ф.И.О., должность, место работы членов комиссии) с участием представителя Перевозчика ___________________________________ (указываются Ф.И.О., должность, наименование организации-перевозчика) произвела приемку груза и установила следующее:

1. По сопроводительным документам:

1.1. Транспортная накладная N _________ от "___" ______________ ____ г.

1.2. Товарно-транспортная накладная N _________ от "___" ______________ ____ г.

1.3. Иные сопроводительные документы ____________________ доставлен груз _________________ (указывается отгрузочное наименование груза).

2. Грузоотправитель (грузовладелец)_____________________________________.

3. Грузополучатель _____________________________________________________.

4. Перевозчик __________________________________________________________.

5. (выбрать нужное)

- Договор перевозки груза автомобильным транспортом N _____ от "__" ________ _____ г., Заявка грузоотправителя N ______ от "__" ________ _____ г.

- Заказ на перевозку груза автомобильным транспортом N ____ от "__" _________ _____ г.

6. Транспортное средство марка (тип) _________________, регистрационный номер ______________.

7. Адрес места погрузки ____________________________, дата погрузки ______________________.

8. Адрес места выгрузки _____________________________, дата выгрузки _____________________.

9. Описание груза по сопроводительным документам:

9.1. Количество грузовых мест ______ (____________________) шт., вес ______ (____________) кг.

(выбрать нужное)

- 9.2. Объявленная ценность груза ___________ (___________________________________) руб.

- 9.2. Ценность груза грузоотправителем не объявлена. Действительная стоимость груза по товарным документам _______________ (__________________________________________) руб.

9.3. Фактическое состояние груза, вид тары и способ упаковки, способ маркировки и опломбирования при погрузке ____________________________________________________________________________.

10. Описание груза при приемке по факту:

10.1. Количество грузовых мест ________ (_________) шт., масса нетто (брутто) ______ (______) кг, в том числе:

10.1.1. Количество неповрежденных грузовых мест _______ (_______________) шт., масса нетто (брутто) ______ (______) кг.

10.1.2. Количество поврежденных и испорченных грузовых мест ________ (_________) шт., масса нетто (брутто) ______ (______) кг.

(выбрать нужное)

- 10.2. Доля объявленной ценности неповрежденного груза ______________________ (_____________________________) руб.

- 10.2. Действительная стоимость неповрежденного груза по товарным документам _____ (_____________________________) руб.

10.3. Фактическое состояние груза, вид тары и способ упаковки, способ маркировки и опломбирования при приемке, сведения о следах вскрытия и повреждения упаковки и пломб________________________________________________.

10.4. Результаты вскрытия поврежденных и испорченных грузовых мест.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование¦Еди- ¦    По товарным   ¦      Фактически      ¦       Порча       ¦                      Отклонения       ¦
¦  товарно-  ¦ница ¦    документам    ¦по результатам приемки¦                   ¦                                       ¦
¦материальных¦изме-+------------------+----------------------+-------------------+---------------------------------------+
¦  ценностей ¦рения¦коли-  ¦объявлен- ¦коли-    ¦доля        ¦коли-  ¦доля       ¦     недостача     ¦      излишки      ¦
¦            ¦     ¦чество ¦ная       ¦чество   ¦объявленной ¦чество ¦объявлен-  +-------------------+-------------------+
¦            ¦     ¦(масса)¦(действи- ¦(масса)  ¦стоимости   ¦(масса)¦ной        ¦коли-  ¦доля       ¦коли-  ¦доля       ¦
¦            ¦     ¦       ¦тельная)  ¦         ¦(действи-   ¦       ¦стоимости  ¦чество ¦объявлен-  ¦чество ¦объявлен-  ¦
¦            ¦     ¦       ¦стоимость,¦         ¦тельная     ¦       ¦(действи-  ¦(масса)¦ной        ¦(масса)¦ной        ¦
¦            ¦     ¦       ¦руб.      ¦         ¦стоимость), ¦       ¦тельная    ¦       ¦стоимости  ¦       ¦стоимости  ¦
¦            ¦     ¦       ¦          ¦         ¦руб.        ¦       ¦стоимость),¦       ¦(действи-  ¦       ¦(действи-  ¦
¦            ¦     ¦       ¦          ¦         ¦            ¦       ¦руб.       ¦       ¦тельная    ¦       ¦тельная    ¦
¦            ¦     ¦       ¦          ¦         ¦            ¦       ¦           ¦       ¦стоимость),¦       ¦стоимость),¦
¦            ¦     ¦       ¦          ¦         ¦            ¦       ¦           ¦       ¦руб.       ¦       ¦руб.       ¦
+------------+-----+-------+----------+---------+------------+-------+-----------+-------+-----------+-------+-----------+
¦            ¦     ¦       ¦          ¦         ¦            ¦       ¦           ¦       ¦           ¦       ¦           ¦
+------------+-----+-------+----------+---------+------------+-------+-----------+-------+-----------+-------+-----------+
¦            ¦     ¦       ¦          ¦         ¦            ¦       ¦           ¦       ¦           ¦       ¦           ¦
+------------+-----+-------+----------+---------+------------+-------+-----------+-------+-----------+-------+-----------+
¦Итого       ¦     ¦       ¦          ¦         ¦            ¦       ¦           ¦       ¦           ¦       ¦           ¦
-------------+-----+-------+----------+---------+------------+-------+-----------+-------+-----------+-------+------------

10.5. Подробное описание выявленных расхождений по количеству и качеству: ____________________________________________________________________________.

11. Результаты приемки:

11.1. Недостача (излишек) груза по количеству грузовых мест _______ (____________) шт., масса нетто (брутто) ______ (_____________) кг. Доля объявленной ценности (действительная стоимость) недостачи (излишка) груза ___________ (______________) руб.

Недостача (излишек) груза при вскрытии поврежденных грузовых мест _______ (________) шт. Доля объявленной ценности (действительная стоимость) недостачи (излишка) груза при вскрытии поврежденных грузовых мест ___________ (______________) руб.

Общая доля объявленной ценности (действительная стоимость) недостачи (излишка) груза___________ (______________) руб.

11.2. Порча груза в количестве _______ (________) шт., масса нетто (брутто) __________. Общая доля объявленной ценности (действительная стоимость) порчи груза ________ (___________) руб.

11.3. Всего убытки в размере доли объявленной ценности (действительной стоимости) груза на сумму _______________ (_______________________________________) руб.

12. Каким способом определено расхождение по количеству и качеству груза _____________________________________________________________.

(взвешиванием, счетом мест, обмером, проведена экспертиза и т.п.)

13. Акт экспертизы (выбрать нужное):

- N ______ от "__" ________ _____ г.

- не составлялся.

14. Заключение комиссии о характере выявленных недостатков (повреждений, порчи), причинах и месте образования установленных расхождений: ____________.

15. Запись о составлении Акта произведена Грузополучателем в п. 17 транспортной накладной N ___ от "___" ______________ ____ г.

16. Приложения к Акту: ___________________________________ (транспортная накладная, товарно-транспортная накладная, акт экспертизы, расчет доли объявленной стоимости недостающего (поврежденного, испорченного) груза и др.).

    Подписи членов комиссии:  ____________________ (___________)
____________________ (___________)
____________________ (___________)
Представитель Перевозчика ____________________ (___________)

(при отказе перевозчика от подписания акта указывается причина отказа)