Акт о фактическом предоставлении помощи гражданам Российской Федерации, оказавшихся на территории иностранного государства без средств к существованию

Приложение N 4

Утверждено
Приказом Министерства
иностранных дел
Российской Федерации
от 26 октября 2010 г. N 19275

       УТВЕРЖДАЮ

Председатель комиссии
__________ /           /

"__" _______ 20__ г.

Наименование дипломатического представительства или
консульского учреждения Российской Федерации

АКТ
N _________ от "__" __________ 20__ г.

о фактическом предоставлении помощи

Мы, нижеподписавшиеся, члены комиссии по рассмотрению заявлений граждан
Российской  Федерации,  оказавшихся  на территории иностранного государства
без средств к существованию, и ___________________________________________,
фамилия, имя, отчество заявителя
проживающий по адресу: ___________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность ________________________________________,
вид документа, удостоверяющего личность,
его серия и номер
выдан ____________________________________________________________________,
дата выдачи, кем выдан
составили  настоящий  акт  в  том, что в соответствии с протоколом комиссии
N ___________ от "__" _______________ 20__ г. о предоставлении по заявлению
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
безвозмездной помощи для возвращения в Российскую Федерацию _______________
_______________________________________________ оплачены расходы на:
наименование дипломатического представительства
или консульского учреждения Российской
Федерации
1. Проживание в ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя,
___________________________________________________________________________
членов его семьи, иных сопровождаемых заявителем граждан Российской
___________________________________________________________________________
Федерации, законным представителем которых он является
с "__" ______ 20__ г. до выезда в Российскую Федерацию "__" _______ 20__ г.
в размере _________________________________________________________________
цифрами и прописью
долл. США.
2. Приобретение для _______________________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя,
___________________________________________________________________________
членов его семьи, иных сопровождаемых заявителем граждан Российской
___________________________________________________________________________
Федерации, законным представителем которых он является
проездных документов по маршруту __________________________________________
для выезда в Российскую Федерацию в размере _______________________________
____________________________ долл. США.
цифрами и прописью
3. Приобретение для _______________________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя,
___________________________________________________________________________
членов его семьи, иных сопровождаемых заявителем граждан Российской
___________________________________________________________________________
Федерации, законным представителем которых он является
продуктов питания и предметов  первой  необходимости до въезда в Российскую
Федерацию "__" _____________ 20__ г. в размере ____________________________
____________________________ долл. США.
цифрами и прописью

Отчетные документы прилагаются.

Члены комиссии:        ____________ /                    /
____________ /                    /
____________ /                    /

М.П.

Получение помощи подтверждаю, копию акта получил:

____________ /                    /
подпись     расшифровка подписи

"__" ________________ 20__ г.

Источник - Приказ МИД РФ от 26.10.2010 № 19275