Акт медико-экономической экспертизы (сводный)

Приложение 10 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (введено Приказом ФФОМС от 16.08.2011 N 144)

                                    Акт
медико-экономической экспертизы (сводный)
N ______ от _________________ г.

Наименование проверяющей организации ______________________________________
Наименование медицинской организации ______________________________________
Ф.И.О. специалиста-эксперта _______________________________________________
Проверяемый период с "__" ____________ 201_ г. по "__" ____________ 201_ г.
Дата проведения экспертизы с "__" ________ 201_ г. по "__" ________ 201_ г.
Дата счета:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦  N   ¦Источник  ¦    Даты    ¦Код¦Оплаче-¦Код де-  ¦Размер ¦Служеб- ¦
¦п/п¦полиса¦информации¦ обращения  ¦МКБ¦но за  ¦фекта ме-¦взаимо-¦ная     ¦
¦   ¦ ОМС  ¦  (н-р,   +------------+   ¦меди-  ¦дицинской¦расчета¦отметка ¦
¦   ¦      ¦номер ме- ¦начало¦конец¦   ¦цинские¦помощи/  ¦       ¦        ¦
¦   ¦      ¦дицинской ¦      ¦     ¦   ¦услуги ¦нарушения¦       ¦        ¦
¦   ¦      ¦карты     ¦      ¦     ¦   ¦       ¦         ¦       ¦        ¦
¦   ¦      ¦амб./стац.¦      ¦     ¦   ¦       ¦         ¦       ¦        ¦
¦   ¦      ¦больного) ¦      ¦     ¦   ¦       ¦         ¦       ¦        ¦
+---+------+----------+------+-----+---+-------+---------+-------+--------+
¦ 1 ¦   2  ¦    3     ¦  4   ¦  5  ¦ 6 ¦   7   ¦    8    ¦   9   ¦   10   ¦
+---+------+----------+------+-----+---+-------+---------+-------+--------+
¦   ¦      ¦          ¦      ¦     ¦   ¦       ¦         ¦       ¦        ¦
+---+------+----------+------+-----+---+-------+---------+-------+--------+
¦   ¦      ¦          ¦      ¦     ¦   ¦       ¦         ¦       ¦        ¦
+---+------+----------+------+-----+---+-------+---------+-------+--------+
¦   ¦      ¦          ¦      ¦     ¦   ¦       ¦         ¦       ¦        ¦
+---+------+----------+------+-----+---+-------+---------+-------+--------+
¦   ¦      ¦          ¦      ¦     ¦   ¦       ¦         ¦       ¦        ¦
+---+------+----------+------+-----+---+-------+---------+-------+--------+
¦Всего                                 ¦       ¦    -    ¦       ¦   -    ¦
---------------------------------------+-------+---------+-------+---------

ИТОГО:

Всего проверено случаев ________.

Признаны содержащими дефекты/нарушения _____ случаев на сумму _____ рублей.

Не предъявлено для медико-экономической экспертизы _________________.

Специалист-эксперт __________________________________________________
подпись, Ф.И.О., дата подписания

Руководитель медицинской организации ______________________________________
подпись, Ф.И.О., дата подписания

Источник - Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)