Акт контрольных эксплуатационных испытаний средств железнодорожной связи. Форма № 10

Приложение Д к Стандарту ОАО "РЖД" "Средства железнодорожной связи. Порядок разработки, испытаний, приемки и регистрации". СТО РЖД 1.18.001-2008

(обязательное)

Форма 10

                                                    УТВЕРЖДАЮ
_____________________________________
должность руководителя и наименование
_____________________________________
предприятия (организации)
________________ ____________________
личная подпись   расшифровка подписи
_____________________________________
дата

АКТ
контрольных эксплуатационных испытаний

Комиссия, назначенная распоряжением по ________________________________
наименование
___________________________________________________________________________
предприятия, распоряжением которого назначена комиссия
N _______________ от _________________, рассмотрев ________________________
наименование
__________________________________________________________________________,
и обозначение средства связи
техническую документацию, представленные __________________________________
наименование
________________________________, и результаты контрольных эксплуатационных
предприятия-Изготовителя
испытаний, проведенных на _________________________________________________
___________________________________________________________________________
участок, станция, железная дорога
Считает, что:
_______________________________________ выдержало (не выдержало) испытания.
наименование средства связи
Рекомендует:
1. ____________________________________________________________________
наименование и обозначение средства связи
к применению на железнодорожном транспорте Российской Федерации для _______
___________________________________________________________________________
назначение средства связи
___________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________, установленное
наименование и обозначение средства связи
на  опытном  участке, передать   в  постоянную   эксплуатацию  (оставить  в
опытной эксплуатации, снять с испытаний и т.п.).
3. Провести сертификацию в соответствии с действующим законодательством
___________________________________________________________________________
наименование и обозначение средства связи

Приложение:
1. Протокол контрольных эксплуатационных испытаний от ________________.
дата
2.   Ведомость  замечаний  и  предложений  по  результатам  контрольных
эксплуатационных испытаний.

Председатель комиссии       _____________  ______________ _________________
должность,   личная подпись    Фамилия И.О.
предприятие

Члены комиссии              _____________  ______________ _________________
должность,   личная подпись    Фамилия И.О.
предприятие

______________
номер страницы

Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 30.09.2008 № 2056р