Акт исследования состояния здоровья гражданина, не проходящего военную службу, при поступлении на военную службу в Вооруженные Силы Российской Федерации по контракту

Приложение N 5 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 94, 212)

 Угловой штамп медицинского
учреждения здравоохранения,
военно-медицинского учреждения

АКТ
ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
находился по направлению военного комиссара __________________
__________________________________________________________________
(наименование военного комиссариата)
от "__"  ___________  200_  г.  N   _____   на   стационарном,
амбулаторном (ненужное зачеркнуть) обследовании в ________________
(наименование
__________________________________________________________________
медицинского учреждения)
с ________ 200_ г. по ________ 200_ г.
Жалобы _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные объективного исследования _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результаты специальных       исследований       (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Главный врач медицинского учреждения здравоохранения,
начальник военно-медицинского учреждения
______________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)

Заведующий (начальник) отделения
______________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)

Врач, проводивший обследование
______________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес  медицинского  учреждения,  военно-медицинского
учреждения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Источник - Приказ Минобороны России от 20.08.2003 № 200 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)