Акт экспертизы сводных реестров, реестров рецептов, базы данных и подлинных бланков льготных рецептов

Приложение N 3 к Порядку проведения экспертизы счетов и реестров аптечных предприятий

   Московская акционерная                                  "УТВЕРЖДАЮ"
страховая компания                                Директор ДСЛО ЗАО
ЗАО "МАКС"                              ______________ Н.Г. Камаева
"МАКС"

Аптечное предприятие                                    "УТВЕРЖДАЮ"
МП Гомеопатическая аптека N 5        Директор аптечного предприятия
"Ганнеман"                           ______________________________
"___"___________________199_г.

АКТ ЭКСПЕРТИЗЫ N _________
СВОДНЫХ РЕЕСТРОВ, РЕЕСТРОВ РЕЦЕПТОВ,
БАЗЫ ДАННЫХ И ПОДЛИННЫХ БЛАНКОВ ЛЬГОТНЫХ РЕЦЕПТОВ
ЗА ПЕРИОД С _______ Г. ПО ________ Г.
____________ АДМИНИСТРАТИВНОГО ОКРУГА

Составлен комиссией:
председатель ЗАО "МАКС" _________________________________________
Ф.И.О., должность

представитель Аптеки    _________________________________________
Ф.И.О., должность

__________ комиссия провела экспертизу данных, на основании которой сформирован счет за период с _________ г. по _______ г., на соответствие ее сводным реестрам и подлинным бланкам льготных рецептов.

1. База данных содержит электронные копии льготных рецептов на лекарственные средства, отпущенные с __________ г. по _________ г.

2. В результате экспертизы выявлены льготные рецепты, не подлежащие оплате в связи с нарушением порядка отпуска лекарственных средств (Временное положение о порядке бесплатного и льготного отпуска лекарственных средств и изделий медицинского назначения в Москве, утвержденное распоряжением Мэра от 2 июля 1996 года N 43/1-РМ):

2.1. РЕЦЕПТЫ ИНОГОРОДНИХ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ:

2.1.1. Рецепты, по которым лекарственные средства, включенные в Перечень, отпущены населению, не относящемуся к категориям 01, 02, 04:

------------------------------------------------------
¦Рецепт серия N   ¦Дата отп.¦На сумму¦ Категория     ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦                 ¦         ¦        ¦               ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦Всего            ¦         ¦        ¦               ¦
------------------+---------+--------+----------------

2.1.2. Рецепты, по которым отпущены лекарственные средства, не включенные в Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в Москве (далее Перечень):

------------------------------------------------------
¦Рецепт серия N   ¦Дата отп.¦На сумму¦ Медикамент    ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦                 ¦         ¦        ¦               ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦Всего            ¦         ¦        ¦               ¦
------------------+---------+--------+----------------

2.1.3. Рецепты (на лекарственные средства, включенные в Перечень) с просроченным сроком действия:

------------------------------------------------------
¦Рецепт серия N   ¦Дата отп.¦На сумму¦ Дата выписки  ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦                 ¦         ¦        ¦               ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦Всего            ¦         ¦        ¦               ¦
------------------+---------+--------+----------------

2.1.4. Рецепты (на лекарственные средства, включенные в Перечень), имеющие дубли в базе данных:

----------------------------------------------------------------------
¦Рецепт серия N  ¦Дата отп.¦На сумму¦ Основание отказа в компенсации ¦
+----------------+---------+--------+--------------------------------+
¦                ¦         ¦        ¦                                ¦
+----------------+---------+--------+--------------------------------+
¦Всего           ¦         ¦        ¦                                ¦
-----------------+---------+--------+---------------------------------

2.2. РЕЦЕПТЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ МОСКВЫ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ В ПЕРЕЧЕНЬ ЛПУ:

2.2.1. Рецепты на лекарственные средства, включенные в Перечень, отпущенные населению, не относящемуся к категории 01, 02, 04:

------------------------------------------------------
¦Рецепт серия N   ¦Дата отп.¦На сумму¦ Категория     ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦                 ¦         ¦        ¦               ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦Всего            ¦         ¦        ¦               ¦
------------------+---------+--------+----------------

2.2.2. Рецепты на лекарственные средства, не включенные в Перечень и не имеющие записи, подтверждающей решение комиссии о назначении лекарственного средства (подпись руководителя ЛПУ, дата и круглая печать на оборотной стороне рецепта):

------------------------------------------------------
¦Рецепт серия N   ¦Дата отп.¦На сумму¦ Медикамент    ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦                 ¦         ¦        ¦               ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦Всего            ¦         ¦        ¦               ¦
------------------+---------+--------+----------------

2.2.3. Рецепты (на лекарственные средства, включенные в Перечень) с просроченным сроком действия:

------------------------------------------------------
¦Рецепт серия N   ¦Дата отп.¦На сумму¦ Дата выписки  ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦                 ¦         ¦        ¦               ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦Всего            ¦         ¦        ¦               ¦
------------------+---------+--------+----------------

2.2.4. Рецепты (на лекарственные средства, включенные в Перечень), имеющие дубли в базе данных:

----------------------------------------------------------------------
¦Рецепт серия N  ¦Дата отп.¦На сумму¦ Основание отказа в компенсации ¦
+----------------+---------+--------+--------------------------------+
¦                ¦         ¦        ¦                                ¦
+----------------+---------+--------+--------------------------------+
¦Всего           ¦         ¦        ¦                                ¦
-----------------+---------+--------+---------------------------------

2.2.5. Рецепты на лекарственные средства, включенные в Перечень, содержащие реквизиты, несвойственные или несоответствующие утвержденной форме рецепта:

----------------------------------------------------------------------
¦Рецепт серия N  ¦Дата отп.¦На сумму¦ Основание отказа в компенсации ¦
+----------------+---------+--------+--------------------------------+
¦                ¦         ¦        ¦                                ¦
+----------------+---------+--------+--------------------------------+
¦Всего           ¦         ¦        ¦                                ¦
-----------------+---------+--------+---------------------------------

2.3. РЕЦЕПТЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ МОСКВЫ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ПЕРЕЧЕНЬ ЛПУ:

2.3.1. Рецепты на лекарственные средства, не включенные в Перечень и не имеющие записи, подтверждающей решение комиссии о назначении лекарственного средства (подпись руководителя ЛПУ), дата и круглая печать на оборотной стороне рецепта):

------------------------------------------------------
¦Рецепт серия N   ¦Дата отп.¦На сумму¦ Медикамент    ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦                 ¦         ¦        ¦               ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦Всего            ¦         ¦        ¦               ¦
------------------+---------+--------+----------------

2.3.2. Рецепты (на лекарственные средства, включенные в Перечень) с просроченным сроком действия:

------------------------------------------------------
¦Рецепт серия N   ¦Дата отп.¦На сумму¦ Дата выписки  ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦                 ¦         ¦        ¦               ¦
+-----------------+---------+--------+---------------+
¦Всего            ¦         ¦        ¦               ¦
------------------+---------+--------+----------------

2.3.3. Рецепты (на лекарственные средства, включенные в Перечень), имеющие дубли в базе данных:

-----------------------------------------------------------------------
¦Рецепт серия N   ¦Дата отп.¦На сумму¦ Основание отказа в компенсации ¦
+-----------------+---------+--------+--------------------------------+
¦                 ¦         ¦        ¦                                ¦
+-----------------+---------+--------+--------------------------------+
¦Всего            ¦         ¦        ¦                                ¦
------------------+---------+--------+---------------------------------

2.3.4. Рецепты на лекарственные средства, включенные в Перечень, содержащие реквизиты, несвойственные или несоответствующие утвержденной форме рецепта:

----------------------------------------------------------------------
¦Рецепт серия N  ¦Дата отп.¦На сумму¦ Основание отказа в компенсации ¦
+----------------+---------+--------+--------------------------------+
¦                ¦         ¦        ¦                                ¦
+----------------+---------+--------+--------------------------------+
¦Всего           ¦         ¦        ¦                                ¦
-----------------+---------+--------+---------------------------------

2.4. ЭЛЕКТРОННЫЕ КОПИИ РЕЦЕПТОВ, НЕ ПОДДАЮЩИЕСЯ ИДЕНТИФИКАЦИИ:

----------------------------------------------------------------------
¦Рецепт серия N  ¦Дата отп.¦На сумму¦ Основание отказа в компенсации ¦
+----------------+---------+--------+--------------------------------+
¦                ¦         ¦        ¦                                ¦
+----------------+---------+--------+--------------------------------+
¦Всего           ¦         ¦        ¦                                ¦
-----------------+---------+--------+---------------------------------

Заключение:
Предъявлен счет N _______ на сумму _________________________ руб.
(____________________________________________________________________)
Не  подлежат компенсации расходы по отпуску лекарственных средств
по _________ льготным рецептам на сумму ______________________________
_________________________________________________________________ руб.
(_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________)
Итого к оплате: _________________________________________________
______________________________________________________________________
(____________________________________________________________________)
Составлен   в  3-х   экземплярах:   1-й   экземпляр   -  аптечное
предприятие;
2-й экземпляр - ЗАО "МАКС";
3-й экземпляр - Комитет фармации Москвы.

Подписи:
ОТ АПТЕЧНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ       ОТ ЗАО "МАКС"
____________________           ____________________
(___________________)          (___________________)

Источник - Приказ Комитета фармации г. Москвы от 07.08.1996 № 69