Заявление о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения

Приложение к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2010 N 1073н

Форма

                                 Заявление
о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской
организации на право проведения клинических исследований
лекарственных препаратов для медицинского применения

В   Министерство  здравоохранения  и  социального  развития  Российской
Федерации
1. От _________________________________________________________________
(указываются полное и сокращенное наименования,
организационно-правовая форма медицинской организации)
2. Место нахождения ___________________________________________________
и места осуществления медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
медицинской деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса
электронной почты медицинской организации)
3.    Основной   государственный   регистрационный   номер   записи   о
государственной регистрации медицинской организации
___________________________________________________________________________
(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение
сведений о медицинской организации в Единый государственный реестр
юридических лиц)
4. Идентификационный номер налогоплательщика
___________________________________________________________________________
(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет
в налоговом органе)
Прошу  предоставить  свидетельство  об аккредитации на право проведения
клинических   исследований   лекарственных   препаратов   для  медицинского
применения в целях:
1)  установления  безопасности  лекарственных  препаратов  для здоровых
добровольцев и (или) переносимости их здоровыми добровольцами ____________;
2)  подбора  оптимальных  дозировок  лекарственного  препарата  и курса
лечения  для  пациентов с определенным заболеванием, оптимальных доз и схем
вакцинации   иммунобиологическими   лекарственными   препаратами   здоровых
добровольцев _____________________________________________________________;
4)   изучения   возможности   расширения   показаний  для  медицинского
применения    и    выявления    ранее    неизвестных    побочных   действий
зарегистрированных лекарственных препаратов ______________________________.
(нужное указать)

Заявление составлено "__" ____________ 20__ г.

__________________________  ________________________  _____________________
(наименование должности     (подпись руководителя     (инициалы, фамилия
руководителя медицинской     медицинской организации       руководителя
организации или            или уполномоченного         медицинской
уполномоченного им лица)              лица)              организации или
уполномоченного им
лица)
М.П.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 03.12.2010 № 1073н