Заявление о предоставлении социального налогового вычета по расходам на оплату договора добровольного медицинского страхования (образец заполнения)

В Инспекцию МНС России N 15 по г. Москве от Ковалевой Ирины Ивановны, проживающей по адресу: 127322, Москва, ул. Яблочкова, д. 32, кв. 12 (ИНН 771523200041)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне социальный налоговый вычет по расходам на оплату договора ДМС в соответствии с пп. 3 п. 1 ст. 219 Налогового кодекса РФ в сумме 56 000 (пятьдесят шесть тысяч) руб.

Приложение на 6-ти листах:

- справка формы 2-НДФЛ - 1 л.;

- копия договора ДМС от 29.12.2010 N 345-дмс - 3 л.;

- копия квитанции на получение страховой премии (взноса) от 03.01.2011 N 456321 серия АГ - 1 л.;

- копия медицинского страхового полиса N 4085/1 - 1 л.

    "15" апреля 2011 г.                             Ковалева /И.И.Ковалева/

Источник - "Медицинское страхование граждан: новшества, возможности выбора", "Библиотечка "Российской газеты"