Заявление о предоставлении лицензии на производство лекарственных средств

В ______________________________________
(наименование лицензирующего органа) ¹
От _____________________________________
(наименование организации)
________________________________________
(адрес места нахождения)
________________________________________
(телефон, факс, эл. адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на производство лекарственных средств

    ______________________________________________________________________,
(наименование организации или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
в лице _____________________, действующего на основании __________________,
(должность, Ф.И.О.)
в соответствии с п. 6 Положения о лицензировании производства лекарственных
средств, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 03.09.2010 N 684,
и  п.  2  ст.  8  Федерального  закона  от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении
лекарственных   средств",  просит  предоставить  лицензию  на  производство
лекарственных средств _____________________.

Сведения о заявителе (если заявитель - юридическое лицо):

- организационно-правовая форма и полное наименование: ____________;

- сокращенное наименование (в случае, если имеется): ______________;

- фирменное наименование: _____________________________________;

- место нахождения: ___________________________________________;

- адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель: ____________________________________;

- государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц: _________________;

- идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе: ___________;

- лицензируемый вид деятельности, который соискатель лицензии намерен осуществлять: ___________________________________________.

Вариант, если заявитель - индивидуальный предприниматель: Сведения о заявителе:

- фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя: _____________;

- место его жительства: ______________________________________;

- адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель: ____________________________________;

- данные документа, удостоверяющего его личность: ______________;

- основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей: _____________;

- идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе: ___________;

- лицензируемый вид деятельности, который соискатель лицензии намерен осуществлять: ________________________________________.

Приложение:

1. Копии учредительных документов (с представлением оригиналов в случае, если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке) - для юридического лица.

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.

3. Копии документов, свидетельствующих о наличии у соискателя лицензии (лицензиата) необходимых для осуществления лицензируемой деятельности зданий, помещений и оборудования, принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, либо документов, подтверждающих наличие законных оснований для использования помещений и оборудования или только оборудования, принадлежащих организациям - производителям лекарственных средств.

4. Перечень лекарственных форм и (или) видов фармацевтических субстанций, которые заявитель намерен производить.

5. Копию выданного в установленном порядке документа о соответствии зданий, помещений, оборудования и иного имущества, которые соискатель лицензии предполагает использовать для осуществления производства лекарственных средств, требованиям санитарных правил.

6. Копии документов, подтверждающих соответствующую лицензионным требованиям и условиям квалификацию уполномоченных лиц, а также специалистов, ответственных за производство и маркировку лекарственных средств.

    "___"____________ ___ г.

_____________________
(подпись)           М.П.

Источник - Касенов Е.Б.