Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Приложение N 2 к Приказу Росздравнадзора от "__" ________ 20__ г. N ___ (в ред. Приказа Росздравнадзора от 16.08.2012 N 614-Пр/12)
Регистрационный номер: ______________________ от ____________________ (заполняется лицензирующим органом) В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г., предоставленной ___________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г., предоставленной ___________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) I. В связи с: 1 реорганизацией юридического лица в форме преобразования 1 реорганизацией юридического лица в форме слияния 1 изменением наименования юридического лица 1 изменением адреса места нахождения юридического лица 1 изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности ----------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о ¦ Новые сведения о лицензиате ¦ ¦п/п ¦ ¦ лицензиате/лицензиатах ¦ или его правопреемнике ¦ +----+----------------------+-----------------------------+-----------------------------+ ¦1. ¦Организационно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦правовая форма и¦ ¦ ¦ ¦ ¦полное наименование¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦ +----+----------------------+-----------------------------+-----------------------------+ ¦2. ¦Сокращенное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (в¦ ¦ ¦ ¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦ ¦ +----+----------------------+-----------------------------+-----------------------------+ ¦3. ¦Фирменное наименование¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (в¦ ¦ ¦ ¦ ¦случае, если имеется) ¦ ¦ ¦ +----+----------------------+-----------------------------+-----------------------------+ ¦4. ¦Адрес места нахождения¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦ +----+----------------------+-----------------------------+-----------------------------+ ¦5. ¦Государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер¦ ¦ ¦ ¦ ¦записи о создании¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦ +----+----------------------+-----------------------------+-----------------------------+ ¦6. ¦Данные документа,¦Выдан ¦Выдан ¦ ¦ ¦подтверждающего факт¦_____________________________¦_____________________________¦ ¦ ¦внесения сведений о¦ (орган, выдавший документ) ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦юридическом лице в¦ ¦ ¦ ¦ ¦единый государственный¦Дата выдачи _________________¦Дата выдачи _________________¦ ¦ ¦реестр юридических¦Бланк: серия ________________¦Бланк: серия ________________¦ ¦ ¦лиц, с указанием¦N ___________________________¦N ___________________________¦ ¦ ¦адреса места¦ ¦ ¦ ¦ ¦нахождения органа,¦Адрес _______________________¦Адрес _______________________¦ ¦ ¦осуществившего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрацию ¦ ¦ ¦ +----+----------------------+-----------------------------+-----------------------------+ ¦7. ¦Данные документа,¦Выдан _____________________________________________________¦ ¦ ¦подтверждающего факт¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦внесения ¦ ¦ ¦ ¦соответствующих ¦Дата выдачи _______________________________________________¦ ¦ ¦изменений в единый¦ ¦ ¦ ¦государственный реестр¦Бланк: серия __________________ N _________________________¦ ¦ ¦юридических лиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Адрес _____________________________________________________¦ +----+----------------------+-----------------------------------------------------------+ ¦8. ¦Идентификационный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦ +----+----------------------+-----------------------------+-----------------------------+ ¦9. ¦Данные документа о¦Выдан ¦Выдан ¦ ¦ ¦постановке лицензиата¦_____________________________¦_____________________________¦ ¦ ¦(юридического лица) на¦ (орган, выдавший документ) ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦учет в налоговом¦ ¦ ¦ ¦ ¦органе ¦Дата выдачи _________________¦Дата выдачи _________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия ________________¦Бланк: серия_________________¦ ¦ ¦ ¦N ___________________________¦N ___________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Адрес _______________________¦Адрес _______________________¦ +----+----------------------+-----------------------------+-----------------------------+ ¦10. ¦Сведения о¦___________________________________________________________¦ ¦ ¦распорядительном ¦ (орган, принявший решение) ¦ ¦ ¦документе, на¦Реквизиты документа _______________________________________¦ ¦ ¦основании которого¦ ¦ ¦ ¦произошло изменение¦ ¦ ¦ ¦адреса места¦ ¦ ¦ ¦осуществления ¦ ¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦ +----+----------------------+-----------------------------------------------------------+ ¦11. ¦Адрес(а) мест¦ ¦ 1 организация оптовой¦ ¦ ¦осуществления ¦ ¦торговли лекарственными¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦ ¦средствами для медицинского¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_____________________________¦ ¦ ¦Выполняемые работы,¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦оказываемые услуги,¦ ¦ фармацевтической ¦ ¦ ¦составляющие ¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦фармацевтическую ¦ ¦ 1 Оптовая торговля¦ ¦ ¦деятельность в сфере¦ ¦лекарственными средствами¦ ¦ ¦обращения ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦лекарственных средств¦ ¦ 1 Хранение¦ ¦ ¦для медицинского¦ ¦лекарственных средств для¦ ¦ ¦применения ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Аптечная организация,¦ ¦ ¦ ¦ ¦подведомственная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦федеральному органу¦ ¦ ¦ ¦ ¦исполнительной власти,¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственной академии¦ ¦ ¦ ¦ ¦наук: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптека готовых¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных форм ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_____________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ фармацевтической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными препаратами¦ ¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптека производственная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_____________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ фармацевтической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными препаратами¦ ¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Изготовление¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптека производственная¦ ¦ ¦ ¦ ¦с правом изготовления¦ ¦ ¦ ¦ ¦асептических лекарственных¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_____________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ фармацевтической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными препаратами¦ ¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Изготовление¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптечный пункт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_____________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными препаратами¦ ¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптечный киоск ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_____________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными препаратами¦ ¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ +----+----------------------+-----------------------------+-----------------------------+ ¦12. ¦Номер телефона, (в¦ ¦ ¦ ¦случае, если имеется)¦ ¦ ¦ ¦адрес электронной¦ ¦ ¦ ¦почты ¦ ¦ +----+----------------------+-----------------------------------------------------------+ ¦13. ¦Форма получения¦ 1 На бумажном носителе лично ¦ ¦ ¦переоформленной ¦ 1 На бумажном носителе направить заказным почтовым¦ ¦ ¦лицензии ¦отправлением с уведомлением о вручении ¦ ¦ ¦ ¦ 1 В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) ¦ -----+----------------------+------------------------------------------------------------ II. В связи с: 1 изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности 1 изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии 1 прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии 1 прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности 1 истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности --------------------------------------------------------------------------- ¦ 1. ¦Организационно- ¦ ¦ ¦ ¦правовая форма и¦ ¦ ¦ ¦полное наименование¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦ 2. ¦Сокращенное ¦ ¦ ¦ ¦наименование ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (в¦ ¦ ¦ ¦случае, если¦ ¦ ¦ ¦имеется) ¦ ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦ 3. ¦Фирменное ¦ ¦ ¦ ¦наименование ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (в¦ ¦ ¦ ¦случае, если¦ ¦ ¦ ¦имеется) ¦ ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦ 4. ¦Адрес места¦ ¦ ¦ ¦нахождения ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦ 5. ¦Государственный ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный ¦ ¦ ¦ ¦номер записи о¦ ¦ ¦ ¦создании ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦ 6. ¦Идентификационный ¦ ¦ ¦ ¦номер ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦ 7. ¦Номер телефона, (в¦ ¦ ¦ ¦случае, если¦ ¦ ¦ ¦имеется) адрес¦ ¦ ¦ ¦электронной почты ¦ ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦ 8. ¦Форма получения ¦ 1 На бумажном носителе лично ¦ ¦ ¦переоформленной ¦ 1 На бумажном носителе направить заказным¦ ¦ ¦лицензии ¦почтовым отправлением с уведомлением о¦ ¦ ¦ ¦вручении ¦ ¦ ¦ ¦ 1 В форме электронного документа (с 1 июля¦ ¦ ¦ ¦2012 года) ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦ 9. ¦ 1 изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида¦ ¦ ¦деятельности ¦ +----+--------------------------------------------------------------------+ ¦9.1 ¦Сведения о новых¦ 1 организация оптовой торговли¦ ¦ ¦адресах мест¦лекарственными средствами для медицинского¦ ¦ ¦осуществления ¦применения ¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦______________________________________________¦ ¦ ¦деятельности. ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ ¦ ¦Сведения о новых¦ 1 Оптовая торговля лекарственными¦ ¦ ¦работах (услугах),¦средствами для медицинского применения ¦ ¦ ¦которые лицензиат ¦ 1 Хранение лекарственных средств для¦ ¦ ¦намерен выполнять при¦медицинского применения ¦ ¦ ¦осуществлении ¦ 1 Перевозка лекарственных средств для¦ ¦ ¦фармацевтической ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦деятельности в сфере¦ ¦ ¦ ¦обращения ¦ Аптечная организация, подведомственная¦ ¦ ¦лекарственных ¦федеральному органу исполнительной власти,¦ ¦ ¦средств для¦государственной академии наук: ¦ ¦ ¦медицинского ¦ 1 Аптека готовых лекарственных форм ¦ ¦ ¦применения ¦______________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптека производственная ¦ ¦ ¦ ¦______________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Изготовление лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптека производственная с правом¦ ¦ ¦ ¦изготовления асептических лекарственных¦ ¦ ¦ ¦препаратов ¦ ¦ ¦ ¦______________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Изготовление лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптечный пункт ___________________________¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптечный киоск ___________________________¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦9.2 ¦Сведения о наличии¦Реквизиты документов: _______________________ ¦ ¦ ¦документов, ¦ ¦ ¦ ¦подтверждающих ¦ ¦ ¦ ¦наличие у лицензиата¦ ¦ ¦ ¦на праве¦ ¦ ¦ ¦собственности или на¦ ¦ ¦ ¦ином законном¦ ¦ ¦ ¦основании ¦ ¦ ¦ ¦необходимых для¦ ¦ ¦ ¦осуществления ¦ ¦ ¦ ¦фармацевтической ¦ ¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦ ¦помещений, ¦ ¦ ¦ ¦соответствующих ¦ ¦ ¦ ¦установленным ¦ ¦ ¦ ¦требованиям, права¦ ¦ ¦ ¦на которые¦ ¦ ¦ ¦зарегистрированы в¦ ¦ ¦ ¦Едином ¦ ¦ ¦ ¦государственном ¦ ¦ ¦ ¦реестре прав на¦ ¦ ¦ ¦недвижимое имущество¦ ¦ ¦ ¦и сделок с ним ¦ ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦9.3 ¦Сведения о наличии ¦Реквизиты документов о высшем или среднем¦ ¦ ¦высшего или среднего¦фармацевтическом образовании и сертификатов¦ ¦ ¦фармацевтического ¦специалистов: _______________________________ ¦ ¦ ¦образования и¦_____________________________________________ ¦ ¦ ¦сертификатов ¦ ¦ ¦ ¦специалистов - для¦ ¦ ¦ ¦работников, ¦ ¦ ¦ ¦намеренных ¦ ¦ ¦ ¦осуществлять ¦ ¦ ¦ ¦фармацевтическую ¦ ¦ ¦ ¦деятельность в сфере¦ ¦ ¦ ¦обращения ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦средств для¦ ¦ ¦ ¦медицинского ¦ ¦ ¦ ¦применения по¦ ¦ ¦ ¦указанному новому¦ ¦ ¦ ¦адресу ¦ ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦9.4 ¦Сведения о наличии¦Реквизиты санитарно-эпидемиологического¦ ¦ ¦санитарно- ¦заключения: ¦ ¦ ¦эпидемиологического ¦_____________________________________________ ¦ ¦ ¦заключения о¦ (дата и N санитарно-эпидемиологического ¦ ¦ ¦соответствии ¦ заключения, N бланка заключения) ¦ ¦ ¦помещений по¦ ¦ ¦ ¦указанному новому¦ ¦ ¦ ¦адресу требованиям¦ ¦ ¦ ¦санитарных правил,¦ ¦ ¦ ¦выданного в¦ ¦ ¦ ¦установленном ¦ ¦ ¦ ¦порядке ¦ ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦10. ¦ 1 изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,¦ ¦ ¦составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в¦ ¦ ¦лицензии ¦ +----+--------------------------------------------------------------------+ ¦10.1¦Сведения о новых¦ 1 организация оптовой торговли¦ ¦ ¦работах (услугах),¦лекарственными средствами для медицинского¦ ¦ ¦которые лицензиат¦применения ¦ ¦ ¦намерен выполнять¦_____________________________________________ ¦ ¦ ¦при осуществлении¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦фармацевтической ¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ ¦ ¦деятельности в сфере¦ 1 Оптовая торговля лекарственными¦ ¦ ¦обращения ¦средствами для медицинского применения ¦ ¦ ¦лекарственных ¦ 1 Хранение лекарственных средств для¦ ¦ ¦средств для¦медицинского применения ¦ ¦ ¦медицинского ¦ 1 Перевозка лекарственных средств для¦ ¦ ¦применения ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Адрес(а) места¦ Аптечная организация, подведомственная¦ ¦ ¦осуществления ¦федеральному органу исполнительной власти,¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦государственной академии наук: ¦ ¦ ¦деятельности, на¦ 1 Аптека готовых лекарственных форм ¦ ¦ ¦котором лицензиат¦_____________________________________________ ¦ ¦ ¦намерен выполнять¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦новые работы¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ ¦ ¦(услуги) ¦ 1 Хранение лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптека производственная ¦ ¦ ¦ ¦_____________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Изготовление лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптека производственная с правом¦ ¦ ¦ ¦изготовления асептических лекарственных¦ ¦ ¦ ¦препаратов ¦ ¦ ¦ ¦_____________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Изготовление лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптечный пункт __________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптечный киоск __________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦10.2¦Сведения о наличии¦Реквизиты документов о высшем или среднем¦ ¦ ¦высшего или среднего¦фармацевтическом образовании и сертификатов¦ ¦ ¦фармацевтического ¦специалистов: _______________________________ ¦ ¦ ¦образования и¦_____________________________________________ ¦ ¦ ¦сертификатов ¦ ¦ ¦ ¦специалистов - для¦ ¦ ¦ ¦работников, ¦ ¦ ¦ ¦намеренных выполнять¦ ¦ ¦ ¦(осуществлять) новые¦ ¦ ¦ ¦работы (услуги) (в¦ ¦ ¦ ¦случае намерения¦ ¦ ¦ ¦осуществлять ¦ ¦ ¦ ¦перевозку ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦средств для¦ ¦ ¦ ¦медицинского ¦ ¦ ¦ ¦применения данные¦ ¦ ¦ ¦сведения не¦ ¦ ¦ ¦указываются) ¦ ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦10.3¦Сведения о наличии¦Наименование, тип оборудования и реквизиты¦ ¦ ¦необходимого ¦документов, подтверждающих право¦ ¦ ¦оборудования, ¦собственности или иное законное основание¦ ¦ ¦соответствующего ¦использования оборудования для осуществления¦ ¦ ¦установленным ¦фармацевтической деятельности: ______________ ¦ ¦ ¦требованиям (в¦_____________________________________________ ¦ ¦ ¦случае намерения¦ ¦ ¦ ¦осуществлять ¦ ¦ ¦ ¦перевозку ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦средств для¦ ¦ ¦ ¦медицинского ¦ ¦ ¦ ¦применения данные¦ ¦ ¦ ¦сведения не¦ ¦ ¦ ¦указываются) ¦ ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦10.4¦Сведения о наличии¦Реквизиты санитарно-эпидемиологического¦ ¦ ¦санитарно- ¦заключения: _________________________________ ¦ ¦ ¦эпидемиологического ¦_____________________________________________ ¦ ¦ ¦заключения о¦ (дата и N санитарно-эпидемиологического ¦ ¦ ¦соответствии ¦ заключения, N бланка заключения) ¦ ¦ ¦помещений, ¦ ¦ ¦ ¦предназначенных для¦ ¦ ¦ ¦выполнения ¦ ¦ ¦ ¦(осуществления) ¦ ¦ ¦ ¦новых работ (услуг),¦ ¦ ¦ ¦выданного в¦ ¦ ¦ ¦установленном ¦ ¦ ¦ ¦порядке (за¦ ¦ ¦ ¦исключением перевозки¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств¦ ¦ ¦ ¦для медицинского¦ ¦ ¦ ¦применения) ¦ ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦11. ¦ 1 прекращением деятельности по одному адресу или нескольким¦ ¦ ¦адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии ¦ +----+--------------------------------------------------------------------+ ¦11.1¦Адрес(а) мест ¦ 1 организация оптовой торговли¦ ¦ ¦осуществления ¦лекарственными средствами для медицинского¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦применения ¦ ¦ ¦деятельности, на¦_____________________________________________ ¦ ¦ ¦которых ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦лицензиат прекращает ¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ ¦ ¦деятельность ¦ 1 Оптовая торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦средствами для медицинского применения ¦ ¦ ¦Выполняемые работы, ¦ 1 Хранение лекарственных средств для¦ ¦ ¦оказываемые услуги,¦медицинского применения ¦ ¦ ¦составляющие ¦ 1 Перевозка лекарственных средств для¦ ¦ ¦фармацевтическую ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦деятельность в сфере¦ ¦ ¦ ¦обращения ¦ Аптечная организация, подведомственная¦ ¦ ¦лекарственных ¦федеральному органу исполнительной власти,¦ ¦ ¦средств для¦государственной академии наук: ¦ ¦ ¦медицинского ¦ 1 Аптека готовых лекарственных форм ¦ ¦ ¦применения ¦_____________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптека производственная ¦ ¦ ¦ ¦_____________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Изготовление лекарственных¦ ¦ ¦ ¦препаратов для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптека производственная с правом¦ ¦ ¦ ¦изготовления асептических лекарственных¦ ¦ ¦ ¦препаратов ¦ ¦ ¦ ¦_____________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Изготовление лекарственных¦ ¦ ¦ ¦препаратов для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптечный пункт __________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптечный киоск __________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦11.2¦Дата фактического¦ ¦ ¦ ¦прекращения ¦ ¦ ¦ ¦деятельности по¦ ¦ ¦ ¦одному адресу или¦ ¦ ¦ ¦нескольким адресам¦ ¦ ¦ ¦мест осуществления¦ ¦ ¦ ¦деятельности, ¦ ¦ ¦ ¦указанным в лицензии ¦ ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦12. ¦ 1 прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,¦ ¦ ¦составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии ¦ +----+--------------------------------------------------------------------+ ¦12.1¦Выполняемые работы,¦ 1 организация оптовой торговли¦ ¦ ¦оказываемые услуги,¦лекарственными средствами для медицинского¦ ¦ ¦которые лицензиат¦применения ¦ ¦ ¦прекращает исполнять¦_____________________________________________ ¦ ¦ ¦при осуществлении¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦фармацевтической ¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ ¦ ¦деятельности в сфере¦ 1 Оптовая торговля лекарственными¦ ¦ ¦обращения ¦средствами для медицинского применения ¦ ¦ ¦лекарственных ¦ 1 Хранение лекарственных средств для¦ ¦ ¦средств для¦медицинского применения ¦ ¦ ¦медицинского ¦ 1 Перевозка лекарственных средств для¦ ¦ ¦применения ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Адрес(а) мест¦ Аптечная организация, подведомственная¦ ¦ ¦осуществления ¦федеральному органу исполнительной власти,¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦государственной академии наук: ¦ ¦ ¦деятельности ¦ 1 Аптека готовых лекарственных форм ¦ ¦ ¦ ¦_____________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптека производственная ¦ ¦ ¦ ¦_____________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Изготовление лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптека производственная с правом¦ ¦ ¦ ¦изготовления асептических лекарственных¦ ¦ ¦ ¦препаратов ¦ ¦ ¦ ¦_____________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных средств для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Изготовление лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптечный пункт __________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск лекарственных препаратов для¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптечный киоск __________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение лекарственных препаратов для ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка лекарственных препаратов для ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля лекарственными ¦ ¦ ¦ ¦препаратами для медицинского применения ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦12.2¦Дата фактического¦ ¦ ¦ ¦прекращения ¦ ¦ ¦ ¦лицензиатом ¦ ¦ ¦ ¦выполнения ¦ ¦ ¦ ¦указанных в лицензии¦ ¦ ¦ ¦работ, услуг ¦ ¦ +----+---------------------+----------------------------------------------+ ¦13. ¦ 1 истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей¦ ¦ ¦(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,¦ ¦ ¦составляющих лицензируемый вид деятельности ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Выполняемые работы,¦ (Сведения о ¦ (Новые сведения ¦ ¦ ¦оказываемые услуги,¦ лицензиате) ¦ о лицензиате) ¦ ¦ ¦в составе¦ ¦ ¦ ¦ ¦фармацевтической ¦ ¦ 1 организация оптовой¦ ¦ ¦деятельности в сфере¦ ¦торговли лекарственными¦ ¦ ¦обращения ¦ ¦средствами для¦ ¦ ¦лекарственных ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦средств для¦ ¦________________________¦ ¦ ¦медицинского ¦ ¦ (адрес места ¦ ¦ ¦применения ¦ ¦ осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ фармацевтической ¦ ¦ ¦Адрес(а) мест¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦осуществления ¦ ¦ 1 Оптовая торговля¦ ¦ ¦лицензируемого вида¦ ¦лекарственными ¦ ¦ ¦деятельности ¦ ¦средствами для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств¦ ¦ ¦ ¦ ¦для медицинского¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств¦ ¦ ¦ ¦ ¦для медицинского¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Аптечная организация,¦ ¦ ¦ ¦ ¦подведомственная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦федеральному органу¦ ¦ ¦ ¦ ¦исполнительной власти,¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственной академии¦ ¦ ¦ ¦ ¦наук: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптека готовых¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных форм ¦ ¦ ¦ ¦ ¦________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ фармацевтической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦ ¦для медицинского¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦ ¦для медицинского¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратами для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск лекарственных¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптека¦ ¦ ¦ ¦ ¦производственная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_______________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ фармацевтической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств¦ ¦ ¦ ¦ ¦для медицинского¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств¦ ¦ ¦ ¦ ¦для медицинского¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратами для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск лекарственных¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Изготовление¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦ ¦для медицинского¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптека¦ ¦ ¦ ¦ ¦производственная с¦ ¦ ¦ ¦ ¦правом изготовления¦ ¦ ¦ ¦ ¦асептических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦ ¦________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ фармацевтической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств¦ ¦ ¦ ¦ ¦для медицинского¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств¦ ¦ ¦ ¦ ¦для медицинского¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратами для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск лекарственных¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Изготовление¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦ ¦для медицинского¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптечный пункт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦ ¦для медицинского¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦ ¦для медицинского¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратами для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Отпуск лекарственных¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Аптечный киоск ¦ ¦ ¦ ¦ ¦________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (адрес места ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лицензируемого вида ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Хранение¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦ ¦для медицинского¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Перевозка¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных препаратов¦ ¦ ¦ ¦ ¦для медицинского¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 Розничная торговля¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратами для¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского применения ¦ -----+---------------------+---------------------+------------------------- -------------------------------- 1 Нужное указать. ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) "__" ___________ 20__ г. _____________________ (Подпись) М.П.
Источник - Приказ Росздравнадзора от 15.02.2012 № 547-Пр/12 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Заявление о предоставлении налогового вычета в двойном размере
- Заявление о предоставлении налогового вычета на ребенка
- Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности. Вариант 2
- Заявление о предоставлении имущественного налогового вычета в связи с продажей имущества, находящегося в собственности менее 3-х лет
- Заявление о переоформлении разрешения на перевозку оружия и патронов
