Сообщение о страховом случае (о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании) (образец заполнения)

                  СООБЩЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ

(о несчастном случае на производстве,
групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом, о впервые
выявленном профзаболевании)

Общество с ограниченной ответственностью "Альфа"; 117437,
г. Москва, ул. Академика Арцимовича, дом 20; (495) 123-45-67;
ОКВЭД 21.12; рег. N 7734123456
1. ---------------------------------------------------------------
(наименование организации, ее адрес, телефон (факс),
ОКОНХ и регистрационный N в исполнительном органе Фонда,

Частная; производство картона
------------------------------------------------------------------
форма собственности, вид производства

-
------------------------------------------------------------------
ведомственная подчиненность при ее наличии)

04 февраля 2013 г., 16 ч 20 мин.; г. Москва, Профсоюзная ул.,
дом 121
2. ---------------------------------------------------------------
(дата, время (местное), место происшествия,

Микроавтобус гос. номер о123нт177, принадлежащий ООО "Альфа"
и находящийся под управлением водителя ООО "Альфа" А.В. Петрова,
следовал с работниками ООО "Альфа" из его филиала в г. Видное
Московской области в головной офис, расположенный в г. Москве по
ул. Академика Арцимовича, д. 20. В районе д. 121 по
ул. Профсоюзная в г. Москве в результате наезда на плохо
закрепленный люк колодца, расположенного на проезжей части,
микроавтобус занесло. Водитель А.В. Петров не справился с
управлением, и микроавтобус перевернулся.
------------------------------------------------------------------
выполняемая работа и краткое описание обстоятельств,
------------------------------------------------------------------
при которых произошел несчастный случай (профзаболевание))

Пострадал один человек, погибших нет
3. ---------------------------------------------------------------
(число пострадавших, в том числе погибших (при
групповом случае))

Смирнов Роман Дмитриевич, 32 года, прораб ООО "Альфа"
4. ---------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность)
------------------------------------------------------------------
пострадавшего (пострадавших), в том числе погибшего (погибших))

трудовой договор
5. ---------------------------------------------------------------
(вид трудовых отношений (трудовой договор (контракт),
гражданско - правовой договор))

Захаров Александр Андреевич,
6. Лицо, передавшее сообщение ------------------------------------
Инженер по охране труда
------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество, должность)

Сообщение  направляется  в  течение  суток  исполнительному органу
Фонда по месту регистрации страхователя  в  соответствии  с  пп. 6
п.  2  ст.  17  Федерального  закона  от  24.07.1998  N 125-ФЗ "Об
обязательном  социальном  страховании  от  несчастных  случаев  на
производстве и профзаболеваний".