Сообщение о страховом случае. Информирование ФСС РФ о несчастном случае на производстве (образец заполнения)
Сообщение о страховом случае. Информирование ФСС РФ о несчастном случае на производстве (образец заполнения)
Приложение 1
к Приказу Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 24.08.2000 N 157
СООБЩЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ (о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании) Общество с ограниченной ответственностью "Прогресс", 125375 г. Москва, ул. Тверская, д. 7, тел./факс 736-15-25, ОКВЭД 51.47.11, 1234567895 1. --------------------------------------------------------------- (наименование организации, ее адрес, телефон (факс), ОКОНХ и регистрационный N в исполнительном органе Фонда, Частная собственность ------------------------------------------------------------------ форма собственности, вид производства, __________________________________________________________________ ведомственная подчиненность (при ее наличии)) 10 апреля 2012 года, 10 часов 15 минут, офисное здание ООО "Прогресс", кабинет 315 2. --------------------------------------------------------------- (дата, время (местное), место происшествия, При сборке офисного шкафа произошло падение деталей шкафа ------------------------------------------------------------------ выполняемая работа и краткое описание обстоятельств, __________________________________________________________________ при которых произошел несчастный случай __________________________________________________________________ (профзаболевание)) Два человека 3. --------------------------------------------------------------- (число пострадавших, в том числе погибших (при групповом случае)) Иванов Сергей Васильевич, 45 лет, слесарь; 4. --------------------------------------------------------------- (фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность)
Петров Григорий Иванович, 37 лет, слесарь
------------------------------------------------------------------ пострадавшего (пострадавших), в том числе __________________________________________________________________ погибшего (погибших)) Иванов Сергей Васильевич - трудовой договор, Петров Григорий Иванович - трудовой договор 5. --------------------------------------------------------------- (вид трудовых отношений (трудовой договор (контракт), гражданско-правовой договор)) Бубнова Анна Ивановна, начальник 6. Лицо, передавшее сообщение ------------------------------------
отдела кадров
------------------------------------------------------------------ (фамилия, имя, отчество, должность) Сообщение направляется в течение суток исполнительному органу Фонда по месту регистрации страхователя в соответствии с пп. 6 п. 2 ст. 17 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний".
Похожие документы
- Сообщение о страховом случае (о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании) (образец заполнения). Вариант 3
- Сообщение о страховом случае (о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании)
- Сообщение о страховом случае (о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании) (образец заполнения). Вариант 2
- Сообщение о сроках выезда участника государственной программы и членов его семьи в пункт назначения субъекта Российской Федерации
- Сообщение о сокращении численности (или штата) работников организации (или индивидуального предпринимателя)