Сообщение о страховом случае (о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании) (образец заполнения). Вариант 3

                  СООБЩЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ

(о несчастном случае на производстве,
групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом, о впервые
выявленном профзаболевании)

ОАО "СЭП", 360089, г. Саранск, ул. Ленина, д. 125,
(459) 25-56-89, 25-55-61 N 2569
1. ---------------------------------------------------------------
(наименование организации, ее адрес, телефон (факс),
ОКОНХ и регистрационный N в исполнительном органе Фонда,
электроприборостроительное производство
------------------------------------------------------------------
форма собственности, вид производства,
__________________________________________________________________
ведомственная подчиненность при ее наличии)
10.03.2012 в 11 часов 20 минут, лестница цеха 12
2. ---------------------------------------------------------------
(дата, время (местное), место происшествия,
падение на вымытой лестнице в цехе 12
------------------------------------------------------------------
выполняемая работа и краткое описание обстоятельств,
__________________________________________________________________
при которых произошел несчастный случай
__________________________________________________________________
(профзаболевание))
1 пострадавший
3. ---------------------------------------------------------------
(число пострадавших, в том числе погибших (при
групповом случае))
Петров Сергей Петрович, 1968 г.р., токарь
4. ---------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность)
__________________________________________________________________
пострадавшего (пострадавших), в том числе
__________________________________________________________________
погибшего (погибших))
трудовой договор от 15.03.2010 N 126
5. ---------------------------------------------------------------
(вид трудовых отношений (трудовой договор (контракт),
гражданско - правовой договор))
Ивлиева Надежда Петровна, инженер ОТ
6. Лицо, передавшее сообщение ------------------------------------
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)

Сообщение  направляется  в  течение  суток  исполнительному органу
Фонда по месту регистрации страхователя  в  соответствии  с  пп. 6
п.  2  ст.  17  Федерального  закона  от  24.07.1998  N 125-ФЗ "Об
обязательном  социальном  страховании  от  несчастных  случаев  на
производстве и профзаболеваний".

Источник - "Сборник основных кадровых документов: Образцы заполнения и комментарии", "ГроссМедиа", "РОСБУХ"