Сообщение о страховом случае (о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании)

Приложение 1 к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.08.2000 No. 157

                    СООБЩЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ

(о несчастном случае на производстве,
групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом, о впервые
выявленном профзаболевании)

1. ___________________________________________________________________
(наименование организации, ее адрес, телефон (факс),
ОКОНХ и регистрационный No. в исполнительном органе Фонда,

______________________________________________________________________
форма собственности, вид производства,

______________________________________________________________________
ведомственная подчиненность при ее наличии)

2. ___________________________________________________________________
(дата, время (местное), место происшествия,

______________________________________________________________________
выполняемая работа и краткое описание обстоятельств,

______________________________________________________________________
при которых произошел несчастный случай

______________________________________________________________________
(профзаболевание))

3. ___________________________________________________________________
(число пострадавших, в том числе погибших (при
групповом случае))

4. ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность)

______________________________________________________________________
пострадавшего (пострадавших), в том числе

______________________________________________________________________
погибшего (погибших))

5. ___________________________________________________________________
(вид трудовых отношений (трудовой договор (контракт),
гражданско-правовой договор))

6. Лицо, передавшее сообщение ________________________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)

Сообщение направляется в течение суток исполнительному органу Фонда по
месту  регистрации  страхователя в соответствии с пп.  6 п.  2 ст.  17
Федерального   закона  от  24.07.1998  No.   125-ФЗ  "Об  обязательном
социальном   страховании  от  несчастных  случаев  на  производстве  и
профзаболеваний".

Источник - Приказ ФСС РФ от 24.08.2000 № 157