Сообщение о страховом случае (о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании) (образец заполнения). Вариант 2

                  СООБЩЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ

(о несчастном случае на производстве,
групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом, о впервые
выявленном профзаболевании)

Общество с ограниченной ответственностью "Дельта"
1. ---------------------------------------------------------------
(наименование организации, ее адрес, телефон (факс),
ОКОНХ и регистрационный N в исполнительном органе Фонда,
103009, г. Москва, ул. Профсоюзная, дом 100, тел. 555-55-55
------------------------------------------------------------------
форма собственности, вид производства,
ОКВЭД 26.51, ИНН 7777777777, рег. номер 7731100000
------------------------------------------------------------------
ведомственная подчиненность при ее наличии)
10 февраля 2014 г., 14 часов 20 минут, офисное здание
2. ---------------------------------------------------------------
(дата, время (местное), место происшествия,
ООО "Дельта"
------------------------------------------------------------------
выполняемая работа и краткое описание обстоятельств,
Петрова А.И. шла по коридору, запнулась и упала
------------------------------------------------------------------
при которых произошел несчастный случай
__________________________________________________________________
(профзаболевание))
Один человек
3. ---------------------------------------------------------------
(число пострадавших, в том числе погибших (при
групповом случае))
Петрова Анна Ивановна, 35 лет, экономист
4. ---------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность)
__________________________________________________________________
пострадавшего (пострадавших), в том числе
__________________________________________________________________
погибшего (погибших))
трудовой договор
5. ---------------------------------------------------------------
(вид трудовых отношений (трудовой договор (контракт),
гражданско-правовой договор))
Сахаров Андрей Александрович,
6. Лицо, передавшее сообщение ------------------------------------
инженер по охране труда ООО "Дельта"
------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество, должность)

Сообщение  направляется  в  течение  суток  исполнительному органу
Фонда   по  месту   регистрации   страхователя  в  соответствии  с
пп. 6 п.  2  ст.  17 Федерального закона  от  24.07.1998  N 125-ФЗ
"Об обязательном  социальном  страховании  от  несчастных  случаев
на производстве и профзаболеваний".

Источник - "Кадровая служба и управление персоналом предприятия", 2014, № 2