Заявление о зачислении в общеобразовательное учреждение городского округа Рошаль Московской области на обучение по очно-заочной (вечерней) форме
Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Зачисление в общеобразовательное учреждение"
ФОРМА Директору МОУ _______________________ _____________________________________ (Ф.И.О.) _____________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) проживающего(ей) по адресу: _____________________________________ Телефон: ____________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НА ОБУЧЕНИЕ ПО ОЧНО-ЗАОЧНОЙ (ВЕЧЕРНЕЙ) ФОРМЕ Прошу принять меня в МОУ ______________________________________________ в _________ класс для освоения образовательной программы среднего (полного) общего образования в очно-заочной (вечерней) форме. Окончил(а) ___________ классов в МОУ __________________________________ Изучал(а) _____________________ язык. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем запросе и прилагаемых документах, с целью выдачи мне необходимой информации. Согласие действует в течение ____________ со дня подписания настоящего запроса. Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме. С уставом образовательного учреждения ознакомлен(а). "_____" _______________ г. Подпись Отметка о сдаче документов: 1. Копия паспорта гражданина (свидетельства о рождении). 2. Аттестат об основном общем образовании (свидетельство о неполном среднем образовании). 3. Сведения о промежуточной аттестации из общеобразовательного учреждения или учреждения начального или среднего профессионального образования с указанием количества часов, прослушанных по общеобразовательным программам. Документы получил _____________________________ Регистрационный номер запроса ____________ (подпись должностного лица, Дата регистрации запроса _________________ принявшего документы) __________________________________________ (подпись должностного лица, принявшего заявление) "____" __________________
Источник - Постановление администрации городского округа Рошаль МО от 24.01.2011 № 16
Похожие документы
- Заявление о зачислении на социальное обслуживание на дому гражданина пожилого возраста, инвалида в городе Протвино Московской области
- Заявление о зачислении в общеобразовательное учреждение городского округа Рошаль Московской области
- Заявление о зачислении в образовательное учреждение дополнительного образования детей городского округа Рошаль Московской области
- Заявление о заселении жилого помещения (рекомендуемый образец)
- Заявление о заселении жилого помещения (рекомендуемый образец). Вариант 2