Заявление о зачислении на социальное обслуживание на дому гражданина пожилого возраста, инвалида в городе Протвино Московской области

Приложение N 1 к Порядку и условиям зачисления граждан пожилого возраста и инвалидов на социальное обслуживание на дому в г. Протвино

                               Начальнику отдела социальной защиты
и    помощи    семье    и   детству
мэрии          г.          Протвино
___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от гр. ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________
___________________________________
(дата, месяц, год рождения)
Адрес проживания, телефон _________
___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня на _________________________________________
(постоянное, временное)
обслуживание   отделением   социального   обслуживания   на   дому
на условиях ______________________________________________________
(бесплатной, частичной, полной оплаты - указать)
С   условиями   приема   и   снятия  с  обслуживания,  перечнем
предоставляемых  услуг, порядком оплаты услуг, правилами поведения
при    обслуживании    ознакомле__.    Договорные    обязательства
по обслуживанию обязуюсь выполнять.
___________________                            ___________________
(дата заполнения)                                   (подпись)

Заключение начальника
социальной защиты населения ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

___________________                            ___________________
(дата)                                        (подпись)

Источник - Постановление Мэра г. Протвино МО от 31.12.1997 № 868 (с изменениями и дополнениями на 2001 год)