Заявление о зачислении в общеобразовательное учреждение городского округа Рошаль Московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Зачисление в общеобразовательное учреждение"

                                                                      ФОРМА

1 сторона

Директору МОУ ______________________
(Ф.И.О.)
____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу: ________
____________________________________
Телефон: ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАЧИСЛЕНИИ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Прошу зачислить моего ребенка (сына, дочь) ____________________________
Ф.И.О. ребенка, дата рождения _________________________________________
в МОУ ________________________________________ в _______________ класс.
Окончил(а) ________ классов в МОУ _____________________________________
Изучал(а) _______________ язык (при приеме в 1-й класс не заполняется).
Сведения о родителях:
Мать __________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Место работы, занимаемая должность ____________________________________
Отец __________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Место работы, занимаемая должность ____________________________________
Адрес регистрации _____________________________________________________
Адрес фактического проживания _________________________________________
В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О
персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  (сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение,  использование,  распространение  (в том
числе   передачу),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,
указанных  в настоящем запросе и прилагаемых документах, с целью выдачи мне
необходимой  информации.  Согласие  действует в течение ____________ со дня
подписания настоящего запроса. Мне известно, что данное согласие может быть
отозвано мною в письменной форме.
С уставом образовательного учреждения ознакомлен(а).
"____" ______________________ г.                                Подпись

Регистрационный номер запроса ________
Дата регистрации запроса _____________
______________________________________
(подпись должностного лица,
принявшего заявление)

2 сторона

Отметка о сдаче документов:

1) медицинская карта ребенка;

2) копия свидетельства о рождении ребенка (паспорта) (для зачисления в 1, 10 класс);

3) личное дело обучающегося (для поступающих в порядке перевода);

4) ведомость текущих отметок, если гражданин прибыл в образовательное учреждение в течение учебного года (кроме обучающихся 1-х классов);

5) аттестат об основном общем образовании (для поступающих в 10-й класс).

    Документы получил _____________________________________________________
(подпись должностного лица, принявшего документы)
"____" ____________________

Источник - Постановление администрации городского округа Рошаль МО от 24.01.2011 № 16