Заявление о зачислении в образовательное учреждение дополнительного образования детей городского округа Рошаль Московской области

Приложение N 5 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Зачисление в общеобразовательное учреждение"

                                                                      ФОРМА

1 сторона

Директору МОУ ДОД __________________
____________________________________
(Ф.И.О.)
____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу: ________
____________________________________
Телефон: ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАЧИСЛЕНИИ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ДЕТЕЙ

Прошу зачислить моего ребенка (сына, дочь) ____________________________
Ф.И.О. ребенка, дата рождения _____________________________________________
в объединение __________________________ к руководителю ___________________
(наименование объединения)                 (Ф.И.О. педагога)
Посещает МОУ ____________________________ класс (группу) __________________
Сведения о родителях:
Мать ______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Место работы, занимаемая должность ________________________________________
Отец ______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Место работы, занимаемая должность ________________________________________
Адрес регистрации ребенка _________________________________________________
Адрес фактического проживания ребенка _____________________________________

В соответствии  с Федеральным  законом   от   27.07.2006  N  152-ФЗ  "О
персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  (сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение,  использование,  распространение  (в том
числе   передачу),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,
указанных  в настоящем запросе и прилагаемых документах, с целью выдачи мне
необходимой  информации.  Согласие  действует  в течение ___________ со дня
подписания настоящего запроса. Мне известно, что данное согласие может быть
отозвано мною в письменной форме.
С уставом образовательного учреждения ознакомлен(а).
"____" _______________ г.                                       Подпись

Регистрационный номер запроса ___________
Дата регистрации запроса ________________
_________________________________________
(подпись должностного лица,
принявшего заявление)

2 сторона

Отметка о сдаче документов:

1) документ, удостоверяющий личность ребенка (копия паспорта или свидетельства о рождении);

2) медицинская справка о состоянии здоровья ребенка (в спортивные, спортивно-технические, туристические, хореографические группы).

    Документы получил _____________________________________________________
(подпись должностного лица, принявшего документы)
"____" ____________________

Источник - Постановление администрации городского округа Рошаль МО от 24.01.2011 № 16