Заявление о записи на прием к врачу для выдачи направления на прохождение медико-социальной экспертизы в электронном виде

Приложение 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Выдача гражданам муниципальными учреждениями здравоохранения направлений на прохождение медико-социальной экспертизы"

                   Главному врачу муниципального учреждения здравоохранения
________________________________________________________
(наименование муниципального учреждения здравоохранения)
________________________________________________________
от _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  записать  меня  на  прием  к врачу для выдачи мне направления на
прохождение медико-социальной экспертизы
________________________________________________________________________
(указание на профиль врача-специалиста)
и  выдать  направление  установленной формы "Талон на прием к врачу" на мой
электронный адрес: ________________________________________________________
(указание электронного адреса)
Для  записи  на прием к врачу для выдачи мне направления на прохождение
медико-социальной экспертизы сообщаю следующие данные:
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность, наименование
___________________________________________________________________________
серия документа ___________________, номер документа ______________________
(паспорт гражданина Российской Федерации или документ, его заменяющий, -
для граждан Российской Федерации; паспорт иностранного гражданина либо иной
документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии
с международным договором Российской Федерации в качестве документа,
удостоверяющего личность иностранного гражданина в Российской Федерации, -
для иностранных граждан; паспорт лица, являющегося законным представителем
ребенка, свидетельство о рождении ребенка)
Адрес регистрации: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактные реквизиты: _____________________________________________________
(указание номера телефона, электронного адреса)
Номер   полиса   обязательного  медицинского  страхования  (или  полиса
добровольного медицинского страхования
___________________________________________________________________________
Я  согласен  на  передачу лично мне сведений о дате и времени записи на
прием  к  врачу  для  выдачи  направления  на прохождение медико-социальной
экспертизы по электронной почте на мой электронный адрес:
__________________________________________________________________________.
Я   не   возражаю  против  использования  указанных  в  заявлении  моих
персональных  данных  в  соответствии  с  действующим законодательством для
записи  меня  на  прием  к  врачу  для  выдачи  направления  на прохождение
медико-социальной экспертизы в электронном виде __________________________.
(указание электронного адреса)

______________
(подпись)
______________
(число)

Источник - Постановление администрации городского округа Домодедово МО от 30.09.2011 № 3751