Заявление о назначении ежемесячного социального пособия

Приложение N 22 к Инструкции об организации работы по социальному обеспечению сотрудников и их семей в уголовно-исполнительной системе

                                __________________________________
(наименование пенсионного органа)
от ______________________________
(звание, фамилия, имя, отчество)
__________________________________
проживающего по адресу: __________
__________________________________
(почтовый индекс, район, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ
ЕЖЕМЕСЯЧНОГО СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ

В    соответствии   с   Постановлением   Совета    Министров -
Правительства    Российской Федерации от 22 сентября 1993 г. N 941
"О   порядке  исчисления выслуги лет, назначения и выплаты пенсий,
компенсаций и пособий   лицам,   проходившим   военную   службу  в
качестве    офицеров, прапорщиков,    мичманов   и  военнослужащих
сверхсрочной    службы    или   по контракту   в  качестве солдат,
матросов,   сержантов и старшин либо   службу в органах внутренних
дел. Государственной противопожарной службе, учреждениях и органах
уголовно-исполнительной    системы,   и   их   семьям в Российской
Федерации" прошу назначить мне выплату ежемесячного    социального
пособия в связи с увольнением со службы по _______________________
(указать основание
__________________________________________________________________
увольнения)
без права на пенсию.

О себе сообщаю следующие данные

1. Родился ___________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
__________________________________________________________________
2. Последняя должность при увольнении со службы ______________
__________________________________________________________________
3. Денежным довольствием обеспечен по ________________________
(число, месяц)
4. В настоящее время пенсию, ежемесячное социальное   пособие,
оклад по специальному званию _____________________________________
(указать вид выплаты, от какого органа,
__________________________________________________________________
с какого времени прекращена выплата)
5. В настоящее время _________ работаю _______________________
(да, нет)            (место работы,
__________________________________________________________________
занимаемая должность, рабочий телефон)

Оборотная сторона
приложения N 22 к Инструкции

Состав семьи

-------------------------------------------------------------------
¦   Фамилия, имя,    ¦Степень¦    Год рождения    ¦      Род      ¦
¦      отчество      ¦родства¦                    ¦    занятий    ¦
+--------------------+-------+--------------------+---------------+
¦                    ¦       ¦                    ¦               ¦
+--------------------+-------+--------------------+---------------+
¦                    ¦       ¦                    ¦               ¦

В случае поступления на военную службу либо на службу в органы
внутренних дел, Государственную противопожарную службу, органы  по
контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
учреждения   или   органы    уголовно-исполнительной системы, либо
таможенные органы или органы прокуратуры, а также в случае призыва
на военные сборы обязуюсь сообщить.
К заявлению прилагаю следующие документы: ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

"__" ___________ 200_ г.

____________________
(подпись заявителя)

Заявление принято "__" _________________ 200_ г.
Предъявлен паспорт серии ________ N _____,
выданный _________________________________

____________________________________
(должность, звание, подпись, фамилия
____________________________________
сотрудника, принявшего заявление)

Источник - Приказ Минюста РФ от 30.12.2005 № 258