Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца

Приложение N 3 к Инструкции об организации работы по социальному обеспечению сотрудников и их семей в уголовно-исполнительной системе

                               ___________________________________
(наименование пенсионного органа)
от ________________________________
(родственное отношение
к сотруднику УИС,
___________________________________
пенсионеру, фамилия, имя,
отчество заявителя)
проживающего по адресу: ___________
___________________________________
(почтовый индекс, район, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ

Прошу  назначить  мне  пенсию  по  случаю  потери кормильца за
__________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество сотрудника УИС,
_________________________________________________________________,
пенсионера)
умершего (погибшего) "__" ___________ 200_ г., на следующих членов
семьи, находящихся на его иждивении: _____________________________
(родственное отношение,
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество и возраст членов семьи, имеют ли
__________________________________________________________________
инвалидность, находятся ли на полном гособеспечении,
__________________________________________________________________
а в отношении члена семьи, занятого уходом за детьми
__________________________________________________________________
до 14 лет, - работает или нет)

Одновременно сообщаю следующие сведения:

1. Семья ___________ получала (получает) пенсию ______________
(да, нет)                             (где, за кого,
__________________________________________________________________
на кого и в какое время)
2.  Члены  семьи  имеют  право на повышение пенсии и получение
надбавок к пенсии по следующим основаниям ________________________
(указать, какие члены
__________________________________________________________________
семьи и по каким основаниям)
3.  Месяц  и год предстоящего окончания детьми образовательных
учреждений _______________________________________________________
4.  Кроме  членов  семьи,  обратившихся  за  пенсией,  умерший
(погибший) ____________ имел других членов семьи: ________________
(да, нет)                             (указать, каких
__________________________________________________________________
членов семьи, место их жительства, какую помощь
оказывал им глава семьи)

Оборотная сторона
приложения N 3 к Инструкции

Обо  всех  изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии
(пособия,  надбавки, компенсации и увеличения) либо лишающих права
на  дальнейшее  ее  получение, обязуюсь незамедлительно сообщить в
пенсионный орган УИС по месту жительства.
К заявлению прилагаю следующие документы: ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

"__" ___________ 200_ г.    _____________________
(подпись заявителя)

Заявление принято "__" ___________ 200_ г.
Предъявлен паспорт серии _____ N ________,
выданный _________________________________

______________________________________
(должность, звание, подпись, фамилия
______________________________________
сотрудника, принявшего заявление)

Источник - Приказ Минюста РФ от 30.12.2005 № 258