Сообщение о смерти гражданина, ранее прошедшего обязательную государственную дактилоскопическую регистрацию в органах федеральной безопасности

Приложение 5 к Инструкции (пп. 5, 16)

Секретно
(по заполнении)

         Штамп                         ___________________________
органа федеральной службы              ___________________________
безопасности                             (должность)
___________________________
__ __________ ____ г.                     (воинское звание,
N ___________________                     фамилия, инициалы)

Сообщение
о смерти гражданина, ранее прошедшего обязательную
государственную дактилоскопическую регистрацию

__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, личный номер)
_________________________________________________________________,
(число, месяц, год и место рождения)
прошедший(ая)  обязательную   государственную   дактилоскопическую
регистрацию ______________________________________________________
(подразделение, проводившее дактилоскопирование)
__________________________________________________________________
(регистрационный номер и дата регистрации)
__________________________________________________________________
умер(ла) __ ___________ ____ г. __________________________________
(номер записи акта)
__________________________________________________________________
(от какого числа запись, наименование органа ЗАГСа)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

___________________________
___________________________
(должность)
___________________________
(воинское звание, подпись,
инициалы, фамилия)

(Размер 205 x 290 мм)

Источник - Приказ ФСБ РФ от 14.12.2007 № 719 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)